干燥综合征性干眼病，滴眼无小事，细节需明了
来源：上海中医药大学附属龙华医院
作者：曲环汝
风湿科门诊聚集着大量干燥综合征患者，这里每天上演着患者关于干燥病情交流的“家常里短”，于是问题就来了：干眼，为何我用的是玻璃酸钠滴眼液，她滴的是环孢素滴眼液，而另一个人还在涂贝复舒眼膏？同样是玻璃酸钠滴眼，为何我用的是0.1%浓度，她是0.3%？为何我仅仅是局部滴眼治疗，而她却做了泪小点栓塞术？……
同样是干燥综合征，为何眼部治疗却是五花八门？
是不把眼睛当回事呢，还是太当回事？
一样的“干燥综合征”，不一样的“干眼”
任何原因造成的泪液“质”和“量”异常或动力学异常就会导致泪膜稳定性下降进而出现眼干不适，形成眼干燥症（干眼病），眼干燥症可分为泪液缺乏型和蒸发过强型两种。而干燥综合征所致的干眼，源自系统免疫炎症攻击泪腺，腺体受损导致泪液分泌减少，主要属于泪液缺乏型眼干燥症。同是干燥综合征，由于眼部累及轻重程度不同，临床表现也不尽相同。疾病初起泪液分泌减少，患者仅仅表现眼干、眼涩、少泪、眼疲劳等症，而随着病情进展，干眼加剧出现角膜上皮受损脱落及丝状粘性分泌物增多或并发睑缘炎、感染性结膜炎等，眼睛则充血、灼热、红痛等，而部分患者病变日久形成慢性角结膜病变（如角膜溃疡、穿孔等），最终导致视力下降。而这一切眼部病变就非常需要有经验的眼科大夫通过泪河高度测量、泪液分泌试验（Schirmer试验）、泪膜稳定性检测、角结膜染色评分（OSS）、眼表疾病指数（OSDI）等一系列检测诊查，帮我们明辨病变严重程度，方能给出正确的滴眼治疗方案，另一方面也提醒我们，干眼症要早期干预处理，以防病情进展或出现严重眼部并发症。
一样的“滴眼”治疗，不一样的“滴眼液”
干燥综合征所致干眼属于泪液缺乏型眼干燥症，故局部处置主要是替代治疗，人工泪液补充，目的是增加泪湖容积，延长人工泪液眼表面停留时间，缓冲眼表以减少眼睑和泪液之间的摩擦，改善眼部症状。而人工泪液按成分及作用不同主要分为三大类：
1.高分子聚合材料人工泪液：如玻璃酸钠（亮晶晶、爱丽、海露等）、羟丙甲纤维素、羧甲基纤维素钠、聚乙烯醇、卡波姆、维生素A棕榈酸酯等，这些成分黏度高、保湿性好，发挥润滑、改善眼干作用，其中玻璃酸钠是最常用的干眼症治疗药物；
2.牛血清提取物人工泪液：如小牛血去蛋白提取物、小牛血清去蛋白滴眼液/眼用凝胶（速高捷）等，可刺激细胞再生和加速组织修复，适用角膜修复；
3.细胞因子人工泪液：如碱性成纤维细胞生长因子滴眼液/眼用凝胶（贝复舒）、重组人表皮生长因子（易贝）等，主要作用促进角膜上皮再生、改善角膜损伤。
简单汇合而言：高分子聚合材料人工泪液主要发挥润滑、改善眼干作用；而牛血清提取物/细胞因子人工泪液更侧重于干眼中受损的角膜上皮修复。
此外干燥综合征干眼病变机制涉及免疫炎症，可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）滴眼液、糖皮质激素滴眼液、免疫抑制剂滴眼液等。这一类的滴眼液主要适用于眼表非感染炎症较重或常规治疗无效的中重度干眼。
1.糖皮质激素滴眼液：如氟米龙、百力特等，注意使用时间不易过长，连续使用最长2-4周，副作用：导致感染、眼压升高，诱发或加重白内障等；
2.免疫抑制剂滴眼液：如环孢素滴眼液、他克莫司滴眼液等，注意此类滴眼液有一定比例眼部灼痛副作用出现；
3.非甾体抗炎药滴眼液：如普拉洛芬滴眼液、双氯芬酸滴眼液等，在干燥综合征干眼相对应用机率少，短期使用，副作用：易致角膜溃疡、穿孔，角膜巩膜融化及其他严重角膜病变等。
不一样的“干眼”，不一样的“滴眼”治疗
干燥综合征干眼轻重有别，所以治疗上一定要根据干眼的类型和严重程度，合理选择药物、物理或手术治疗，才能达到控制眼表炎症、恢复眼表完整性、缓解患者不适症状的目的。
2019年欧洲风湿病学会（EULAR）给出了干燥综合征干眼治疗推荐的流程（见下图）：
1.先进行腺体功能评价；分为非严重/严重干眼，二者背景基础治疗均是人工泪液和眼膏；
2.对于严重或难治性干眼，根据相应的治疗反应依次加用糖皮质激素、环孢素、自体血清滴眼液等；
3.上述治疗均无效，则进入补救治疗：行泪小点栓塞术及口服毒蕈碱激动剂治疗等。
此外，如果干燥综合征干眼并有睑板腺功能不良、泪液蒸发过强因素，应注意睑缘清洁、热敷及眼睑按摩；保持眼部湿润环境，湿房镜佩戴亦是一种有效缓解眼干的治疗手段。
眼为玄府，中医局部治疗有妙招
“眼”祖国医学归之为“玄府”，“眼中玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝”。若阴津亏虚，玄府郁滞，则眼为干为涩。干燥综合征除了全身辨证处方用药之外，针对干眼的局部治疗极具疗效且富有特色。
1.中药熏蒸或超声雾化：薄荷、西河柳、浮萍、冰片等煎煮成液，熏蒸或超声雾化双眼，发汗宣窍、开通玄府，有助改善眼干症状。
2.局部针灸或按摩：睛明，攒竹，丝竹空，太阳，四白，瞳子髎等眼部穴位，辨证择用、平补平泻用针或局部按摩，具备疏通眼部经络，刺激泪液分泌功效。
滴眼无小事，细节需明了
细节问题1：人工泪液是不是滴的次数越多越好？
滴眼的次数取决于眼干的严重程度，亦并非滴的次数越多越好,大多数干眼患者应控制在每天4-6次之内，且不同种类的人工泪液合并使用彼此至少需间隔5分钟。过频地滴用人工泪液会将正常的泪膜冲走,反而加快泪液的蒸发,特别是对于那些泪液蒸发过度型干眼症患者。
细节问题2：滴眼液与眼膏使用时机与次序？
一般而言，眼膏较滴眼液厚、眼表保留时间长，主要用于相对重度干眼，因其白天使用会视力模糊，可选择睡前使用；若白天同时应用滴眼液与眼膏，间隔时间应在10-20分钟，先用滴眼液后用眼膏。使用眼膏后应注意眼睑卫生，以预防睑缘炎。
细节问题3：人工泪液大小包装如何取舍？
小包装人工泪液，一次使用，不添加防腐剂；大包装为防止微生物污染往往添加了防腐剂( 如苯扎氯铵)等，防腐剂长时间使用可能损伤角结膜上皮，应尽量选择不含防腐剂的小包装人工泪液。
细节问题4：不同浓度玻璃酸钠滴眼液择用问题？
玻璃酸钠滴眼液呈现浓度依赖性眼部保水效果，通常来说：轻度眼干患者选择浓度低的（0.1%）玻璃酸钠滴眼液，中重度或者治疗效果不明显眼干患者可选择高浓度（0.3%）玻璃酸钠滴眼液。
细节问题5：滴眼液与眼用凝胶保存周期多长？
滴眼液与眼用凝胶开启后，一般保存周期为4周。但一些具有角膜上皮修复功能的人工泪液：如小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、重组人表皮生长因子等，保存期只有1周，并需要冷藏。使用中如果发现药液变色或混浊,就应弃用。
细节问题6：如何正确滴用眼药水？
患者头略后仰，眼向上看，用洗净手指拉开下睑，暴露下结膜囊，眼药瓶口与眼部保持2-3CM距离，以防药瓶口接触眼睑和睫毛造成药液污染，将1-2滴药液滴在下结膜囊内，然后将上睑稍提起，使整个结膜囊内充盈眼药，滴入药液后，轻轻闭眼2-3分钟。注意勿将眼药直接滴在角膜上。
大家了解了“滴眼”这些事，就会润眼有方，远离“干眼”。