卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识

早在1877 年德国病理学家Cohnheim就提出卵圆孔未闭(PFO)与脑卒中相关联。许多临床观察证明,封堵 PFO 可降低脑血管事件。研究表明预防脑卒中复发与应用的封堵器械有关,应用 Amplatzer PFO 封堵器预防脑卒中复发优于药物治疗。2015年RESPECT研究的远期随访结果公布,得出了预防脑卒中复发封堵PFO优于药物治疗的结论。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》旨在规范并指导 PFO封堵治疗。本期摘录了共识的部分内容。

1. 卵圆孔未闭的超声诊断

PFO 主要通过超声诊断,包括经胸超声心动图(cTTE)、经食管超声心动图()和对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)等来检查。

2. 卵圆孔未闭和不明原因脑卒中(CS)相关联的临床评估

2.1 PFO与不明原因脑卒中相关联的临床线索

临床上对于年轻人(<55 岁)、缺乏易患因素,突然出现的脑卒中应怀疑 PFO 为其病因。常见的临床线索为:(1)长时间的空中旅行或自动驾驶;(2)长期制动;(3)脑梗死前有类似 Valsalva 动作,如体力活动后、洗浴或抬重物等;(4)中心静脉置管后出现脑栓塞症状;(5)同时体循环和肺循环栓塞;(6)其他:有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。PFO与 CS 常见的临床危险因素见表 1。

2.2 PFO的解剖学危险因素

PFO 的解剖学特征若合并以下几点,则属“高危”PFO:PFO 合并房间隔瘤、PFO 较大、PFO 有静息 RLS 或大量 RLS、长隧道 PFO、PFO 合并下腔静脉瓣 >10 mm 或希阿里氏网。

3. 药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发

对于初发临床事件,无解剖学 / 临床危险因素,推荐合适的药物治疗。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论,推荐抗血小板治疗 [阿司匹林3~5 mg/(kg·d)或氯吡格雷 75 mg/d] 作为首选治疗。在进行抗血小板治疗情况下,仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者,若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者,应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。

4. 卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发

4.1 适应证和禁忌证

适应证:(1)CS/TIA 合并 PFO,有 1 个或多个PFO 的解剖学高危因素;(2)CS/TIA 合并 PFO,有中-大量 RLS,合并 1 个或多个临床高危因素;(3)PFO 相关脑梗死 /TIA,有明确 DVT 或肺栓塞,不适宜抗凝治疗者;(4)PFO 相关脑梗死 /TIA,使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发;(5)CS 或外周栓塞合并 PFO,有右心或植入器械表面血栓;(6)年龄 >16 岁(有明确反常栓塞证据者,年龄可适当放宽)。

相对适应证:(1)CS/TIA 合并 PFO,有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全;(2)PFO伴颅外动脉栓塞;(3)正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴 PFO,中-大量 RLS,有怀孕计划,既往发生过 CS 者。

禁忌证:(1)可以找到任何原因的脑栓塞;(2)抗血小板或抗凝治疗禁忌,如 3 个月内有严重出血情况,明显的视网膜病,有其它颅内出血病史,明显的颅内疾病;(3)下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻,全身或局部感染,败血症,心腔内血栓形成;(4)合并肺动脉高压或 PFO 为特殊通道;(5)4周内大面积脑梗死。

4.2 封堵卵圆孔未闭的围术期管理

术前准备:详细的临床检查及评估后,签署知情同意书。术前 48 h 口服阿司匹林 3~5 mg/kg,每日 1 次,氯吡格雷 75 mg,每日 1 次,术前 1 h 可给予预防性抗生素。

植入操作:PFO 封堵过程与房间隔缺损封堵过程基本相似,但有其特殊性。PFO 封堵难点之一就是导管如何通过 PFO 通道。我国仅批准 Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。其型号主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm 和 25/35 mm 等。通常推荐使用专用 PFO 封堵器,房间隔缺损封堵器对于 PFO 合并房间隔瘤及巨大 PFO 者有优势。应用Amplatzer 封堵器,一般不考虑 PFO 开放直径。大多数 PFO,可先常规尝试选择 18/25 mm 中等大小封堵器。对于 PFO 合并巨大房间隔瘤;长管形的 PFO;继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝,而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀,则直接选择 25/35 mm 或 30/30 mm 的 PFO 封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔。

术后用药与随访:术后常规肝素抗凝 48 h,口服阿司匹林 3~5 mg/(kg·d),6 个月及氯吡格雷75 mg/d,3 个月。6 个月内,若有侵入性操作或手术,则预防感染性心内膜炎治疗。

术后 3、6 和 12 个月复查超声心动图,12 个月之后,每年行经胸超声心动图检查。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外,重点应作 cTTE或 cTCD 检查,判断有无 RLS。当有临床症状时,行心电图或 Holter 检查。

并发症:封堵 PFO 安全性高,并发症少见。心包积液或填塞的发生率为 0.3%,封堵器栓塞或移位 0.4%。Amplatzer 封堵器术后新发心房颤动为 3.1%,封堵器触发心房颤动约 1%,主动脉侵蚀很罕见,有封堵器过敏的报道。

5. 封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的诊疗流程

对于临床上确诊 CS/TIA 合并 PFO 的患者,可按下图流程选择治疗方案。

文章选自《中国循环杂志》2017年3月第32卷第3期

中国卒中学会学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)


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