嗜络细胞瘤危象（儿茶酚胺危象）（临床危象/实用总结⑦）

一：发病机制：

90％起源肾上腺髓质嗜铬细胞、10％起源交感/副交感神经节嗜铬细胞（胸腔/纵隔/腹腔/盆腔/膀胱等）。

嗜铬细胞瘤持续或阵发分泌大量儿茶酚胺（肾上腺素E、去甲肾NE等）入血致交感兴奋，高血压持续性增高或阵发性增高伴头痛、心悸、出汗，并可致心脑肾并发症，同时代谢及电解质紊乱。特殊情况可发生低血压。

二：临床表现：

①高血压持续性或间歇性（各占50％）：血压突然增高（可达200-300/130-180）伴“剧烈头痛、心悸、大汗”三联症为本病特征性表现，并可致急性左心衰/心律失常、脑出血意外等并发症，持续数秒致数小时，一日数次或数月一次。

②代谢及电解质紊乱：交感兴奋基础代谢率增加致发热、消瘦；肝糖原分解/胰岛素分泌受抑/糖异生增加血糖增高；脂肪分解致高脂血症；少数人血钾进入细胞内及肾素醛固酮分泌增加排钾过多致低钾血症或肿瘤分泌甲状旁腺素致高钙血症。

③发生低血压甚至休克原因：a：大量儿茶酚胺使血管强烈收缩组织缺氧微循环通透性增加血浆外溢有效血容量减少；儿茶酚胺造成心律失常或心衰致心排量减少血压降低。b：肿瘤骤然发生出血、坏死使儿茶酚胺释放急速停止造成低血压；或使用α受体阻滞剂酚妥拉明后血管突然扩张血容量相对不足血压下降。

三：诊 断：

（一）：定性诊断：

（测定血尿儿茶酚胺含量；尿测总量/血测当时）

①尿儿茶酚胺（CA）测定（24小时或者发作期间总量尿测定）

24h尿CA（E+NE）（持续高血压者）：正常值600-900nmol/d（100-150ug/d、其中80％为NE/20％为E）。CA＞1500nmmol/d（250ug/d）有诊断价值；

发作期间尿CA（E+NE）：阵发高血压发作期尿液与未发作期同样时间和条件下收集的尿液作对照，增高3倍有诊断价值。

（检查方法：持续发作者收集24h尿、阵发性发作者收集发作期间的尿与未发作期同样时间和条件下尿，内放5ml 6mmol/l HCL，取10ml检验）

②尿儿茶酚胺代谢物测定（24小时或发作期间尿总量）

中间代谢产物：

甲氧基肾上腺素MN、甲氧基去甲肾上腺素NMN，二者总和＜7.2ummol/d（1.3mg/d）、本病高于正常值2-3倍。灵敏度及特异度高于 尿CA（NE+E）及VMA。

终末代谢产物：香草扁桃酸VMA、高香草酸。

③血浆CA（NE+E）和NE代谢物二羟苯丙醇（DHPG）测定（持续高血压或发作当时血测定）

NE正常＜500pg/ml、＞1500pg/ml有诊断价值。

E正常＜100pg/ml、＞300pg/ml有诊断价值。

（肾上腺细胞瘤产E80％NE20％，肾上腺外只产NE，如能分别测定有利于定位诊断）

抽血查儿茶酚胺注意事项：

　 1、停β受体阻滞剂、a受体阻滞剂、利尿剂等影响结果药物两周以上。

　2、前一天禁食香蕉、咖啡、浓茶、巧克力等。

　3、抽血前休息1小时以上平静抽血后放冰箱及时送检。

（二）：定位诊断：

①肾上腺CT：首选影像检查，能发现90％以上肾上腺内肿块，但发现肿块不能证明一定是嗜络细胞瘤，也可能是无功能腺瘤（应结合生化及术后肿块病理明确），未发现肿块应扩大扫描范围排除其他部位的嗜络细胞瘤（胸腔、纵膈、腹腔、盆腔、膀胱）。做CT注意：体位改变或注射造影剂可诱发高血压应事先用α阻滞剂控制血压并扫描时准备好酚妥拉明确保安全。

②磁共振：可显示肿瘤与周围组织解剖关系及肿瘤组织结构特征有较高诊断价值，且无需造影剂、无放射性可用于孕妇等。

③超声：无创、易行，可对肾上腺以外如腹腔、盆腔、膀胱做初筛，但灵敏度不如CT及核磁（也就是不易发现较小的肿瘤），不易识别胸腔、纵膈肿瘤。

四：治 疗

（一旦确诊尽快切除肿瘤为根本措施、药物治疗只是权宜之计）

一：α肾上腺能受体阻滞剂：

酚苄明（非选择性）：

非选择性α阻滞剂，对α1作用强于α2百倍，口服后吸收缓慢、半衰期12h作用时间长血压控制稳定，一日二次给药，起始10mgbid，每日递增10mg/次，大多至20-40mgbid可控制，不良反应：体位性低血压与心动过速（立位收缩压下降20mhg舒张压下降10mmhg、注意监测卧立位血压和心率）。

特拉唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪（选择性）：

α1受体阻滞剂（α1受体分布于血管平滑肌与瞳孔开大肌）不作用α2受体，易致严重体位性低血压，故应睡前立即服用尽量卧床且避免突然起立。特拉唑嗪半衰期12小时，初始1mgqd，逐渐加量为2-5mgqd（每日一次）；多沙唑嗪半衰期11小时，初始0.5mgqd，逐渐加量为2-8mgqd（每日一次）；哌唑嗪半衰期2-3小时作用时间6-10小时，1mg/d起始，逐渐加量为2-5mg/d（每日2-3次）。

二：β肾上腺能受体阻滞剂：（不应在未使用α受体阻滞剂情况下单独使用，否则可导致心衰肺水肿心衰诱发高血压等危险）

当应用α受体阻滞剂后，β受体兴奋性增强致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加时，才应使用β受体阻滞剂，改善症状， 常用药：普萘洛尔（心得安、非选择性阻滞剂）10mgbid或 tid起始；阿替洛尔（选择性心脏β1阻滞剂）无明显负性心肌收缩作用故优于普萘洛尔常用剂量50mgbid或tid可逐渐加量；美托洛尔作用与阿替洛尔相似；艾司洛尔静脉用超短效高选择性β1-受体阻滞剂。

使用α与β受体阻滞剂左为术前准备时，一般主张达到部分阻断为好，标志为：无明显体位性低血压、阵发性高血压发作减少减轻、持续性高血压降至接近正常。

三：钙离子通道拮抗剂：如血压控制不满意可加用：钙离子通道阻滞剂硝苯地平、氨氯地平等。

四：嗜络细胞瘤高血压危象治疗：

酚妥拉明（非选择性α受体阻滞剂）立即静脉注射1-5mg密切观察血压，当血压将至160/100mmhg时停止静推给予10-15mg+％葡萄糖盐水500ml缓慢静点。

乌拉地尔：阻断α1α2受体并激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用故降压的同时不增加心率。

铁营医院急诊（李雪峰）

2021.11.04

（声明：个人总结，供参考，欢迎指正）