寒痹——疼痛三两三(张炳厚方)

【组成】当归、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹，即名寒痹疼痛三两三。

【功效主治】和血祛风，通络蠲痹。用于寒痹疼痛。

【方解】疼痛三两三方中首选当归，甘温而润，辛香善走，既能补血又可行血；二选川芎，辛温香窜，走而不守；正如《本草求真》云“养血行血无如当归，行血散血无如川芎”，两者合用，且用量均重达30g，其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，软坚散结，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七可通脉行瘀活血以止痛。诸药相伍，共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多，用量之大，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表风，温通经络，白芍能和血脉，收阴气，二者相配，一散一收，调和营卫，能使表邪得解，里气得和。

【验案】耿某，女，36岁。全身关节疼痛11年，近3年出现肌肉胀痛走窜，肢体痉挛麻木，四肢厥冷，每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎，多医迭治，屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品，均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师，来诊时关节痛剧，已不能行走，以平车推入。诊其脉弦细，舌质淡红而少苔。追溯病史，11年前产后1周，因故在室外劳累过度，而突发踝关节疼痛、肿胀，未及时治疗，后骤发全身关节剧痛，手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬，肢体行动不便，当时查血沉85mm/h，类风湿因子阳性，双手关节X线片提示：类风湿关节炎性改变。服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。后又因劳累而病情加重，服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重，活动不利。四诊合参，诊为风寒痹证，营血大亏，血不养筋，拟“疼痛三两三方”加减：当归、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黄6g，生黄芪40g，白花蛇1条，三七面2g(冲服)。每日1剂，早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻，但肌肉走窜胀痛加剧，夜间尤甚。追问病人，既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛，遂于前方加生制香附各15g，白术20g，3剂继服。药后疼痛大减，唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g，制马钱子0.3g(冲服)，并嘱其有效长服。1年后随访，关节疼痛缓解，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。

【按语】风寒湿三气杂至合而为痹，故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹，风为阴中之阳，中人最速，其性善走，窜入经络，故发病范围广，往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主，通络祛风为次。祛风当选防风，而上举病案以血虚血瘀为主，未用防风，充分体现了治风先治血的奥理。寒气胜者为痛痹，寒为阴中之阴，乘其肌肉筋骨之间，营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛。治宜温经散寒，应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案，虽四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者阴血大虚，恐其辛热重劫阴血，而重用黄芪代之。湿气胜者为着痹，其症见重着难移，湿从土化，病在肌肉而非筋骨。上举病案，因有肌肉走窜胀痛，故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹，但缘为产后中风，加之病史长久，故重在血虚，实为血痹。

治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色，此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳，走而不守，特别能通达卫阳而固表，兼可利水消肿；与当归配伍又可旺气生血，固表以御邪。

善用引经药是张老师治痹的又一特色，根据病情、病位酌情选用1～2味引经药，往往可收到佳效，但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药，手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。

气为血帅，气行则血行，气滞血瘀者，必须行气。本案一诊效果欠佳，二诊细问病人，知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能窜，治一切气，特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证；生香附清轻，其气上行，上至胸隔、外达皮肤；制香附重着，其气下降，下走肝肾，外彻腰足，二者并用，效贯全身。

张老师治痹还善用虫类药物，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪，力专效宏。上举病案除用穿山甲外，还加用了白花蛇，此药能搜风通络化瘀，尤其以追骨搜风力最强，能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类，特别强调用全虫，因为全虫足尾头翅俱全，更能活血通络，用这些药治疗诸般疼痛，尤其是久痛，能取得显著效果。

临床凡遇麻木之症，张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒，为诸医所畏，而张老师使用本药得心应手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。

【方源】张华东．张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍．北京中医药大学学报