如何预防心血管疾病(1):血脂控制

梦想去飞翔

临床医学硕士

做一个靠谱医生。昨天 16:51

在今天,导致人类死亡的主要疾病里有心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)。对近年来中国的死亡构成做分析:中国有超40%的人是死于CVD。

需说明的是,心血管疾病(CVD)包括如下疾病:

冠心病;表现为心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和冠状动脉性猝死

脑血管疾病;表现为脑卒中和短暂性脑缺血发作

外周血管疾病;表现为间歇性跛行等

主动脉粥样硬化和胸腹部主动脉瘤

不考虑遗传等不可控因素,已知可改变的导致CVD的高危因素有:

吸烟、(补充《如果你吸烟,你50岁后得肺癌的风险有多高?》)

血脂异常、

高血压、(补充《高血压日说:为什么说高血压是一种病态?》)

糖尿病、(补充《糖尿病病人的风湿病有哪些?(下)》)

腹型肥胖

水果蔬菜的日常摄入偏少、

经常饮酒

缺乏活动

不良的心理社会因素

不抽烟,不喝酒,多运动,多吃水果和蔬菜等,这是养成良好日常生活习惯。

那么在其他方面该如何做好疾病的预防呢?

如何预防心血管疾病?

一,血脂筛查和控制

血脂异常是导致CVD的主要因素之一。而大多数人的血脂异常是跟年龄有关。但是,的确有相当部分人存在遗传因素。

为减少CVD风险,建议所有年轻人应该至少在两个时间段做2次血脂筛查:

9-11岁

17-21岁

如果存在一些高危因素,应在2岁开始做血脂筛查。这些高危因素包括:

高血压(请注意儿童高血压标准)

糖尿病(无论什么类型的)

早发心血管病家族史

吸烟暴露

心肌病(例如,肥厚性心肌病)

癌症

幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病

先心病

慢性肾病

HIV感染者

家族性遗传性血脂异常(补充《什么让你早发冠心病、心肌梗死等疾病?》)

器官移植术后(包括造血干细胞移植术后)

对于年轻人的血脂筛查,建议第一次的主要检测目标是:非空腹的“非-HDL-C”数值。

非空腹状态下的「非-HDL-C水平」可以较敏感反映血脂水平;<3.1mmol/L为理想的。≥3.8mmol/L则应立即进一步确诊。如3.1mmol/L~3.7mmol/L,则应加强健康生活方式;并1年后复查。

之所以选择非空腹,因为空腹与否的影响不大。而非空腹更具有可操作性。只有在非空腹状态下发现了疑似异常,再考虑空腹状态下做精确测定。

而一般的LDL-C数值是计算出来的数值,而不是真正直接测出来的。所以,筛查时的目标是“非-HDL-C”数值。

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)有3个方法测定:

①Friedewald公式计算。最常用的间接计算法。是用总胆固醇数值减去HDL-C,再减去甘油三酯等等……然后计算出来的。注意,用该方法计算时必须空腹。因为甘油三酯数值被空腹与否影响!但在总甘油三酯偏高(>4.516mmol/L),Friedewald公式计算不可靠。Friedewald公式法往往低估LDL-C;尤其是LDL-C数值偏低的时候。

②Martin/Hopkins法。它也是间接计算法。该方法似乎优于Friedewald公式。但还需进一步验证。

③直接测定法:在甘油三酯偏高、LDL-C偏低时更准确更可靠。

CVD风险会随着年龄增长而增大

对于22岁后,则根据风险来选择筛查起始点:

心血管风险较高(高血压、糖尿病、吸烟、早发性CHD家族史):男性25-30岁、女性30-35岁时开始血脂筛查。

心血管风险较低(上述因素均不存在):男性35岁、女性45岁时开始血脂筛查。

对于22岁以上者,我们初次筛查时即选择空腹测血脂,并应包括:

总胆固醇、

LDL-C、

HDL-C

甘油三酯

考虑到脂蛋白(a)跟CVD的明确因果关系,欧洲心脏病学会推荐,每位成人一生里至少检测1次脂蛋白(a),即检测Lp(a)。

对于血脂异常,通常会首先考虑运动,体重控制等来让血脂达标。然而,不同人的血脂标准是不一样的。这点需要根据心血管风险来选择合理的血脂目标。(心血管风险的评估将专题讨论)

当心血管疾病风险越高,LDL-C的目标数值越低。比如:

一般儿童的目标为LDL-C<3.35mmol/L,但如果有糖尿病、高血压则应LDL-C<2.85mmol/L;

到成年人后,如无糖尿病、高血压,则LDL-C<2.6mmol/L;如果有糖尿病、高血压等,则应LDL-C<1.8mmol/L;极高危则应<1.4mmol/L。

在具体实践时,应根据心血管风险计算器来评估风险,然后选择合理的药物做干预。

在不符合药物干预前提时,应依靠运动+饮食实现血脂目标(这点也将专题讨论)。

LDL-C≥2.6mmol/L且10年CVD风险≥10%的大多数患者,启用他汀类药物治疗

CVD10年风险为5%-10%,参考Lp(a)数值做出选择

CVD10年风险<5%,不启用他汀类药物治疗

治疗的LDL-C目标数值应该根据CVD10年风险、Lp(a)数值等等做出选择。

已有CVD疾病者、慢性肾病、糖尿病患者的他汀启动前提、治疗目标会有所不同。

但必须指出的是:这是基于评估他汀治疗的副反应后的利弊选择。随着新的降血脂治疗手段的出现(例如PCSK9小干扰RNA分子),我们对启动治疗的前提、治疗的目标会有所改变。

补充阅读:

1,《如何通过饮食、生活方式改变来预防结直肠癌?

2,《减少90%的患病率,副反应仅有1.5%的治疗是值得的吗?

3,《新冠疫苗会导致猝死、脑梗、白血病吗?

4,《如何不被欺骗?----看透医学世界里的迷雾和诡计!(三)

……

参考资料:

Uptodate临床顾问

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