柴朴汤误治案两则
I导读：
柴朴汤即小柴胡汤合半夏厚朴汤，是治疗久咳常用的经方组合。陈老曾指出“引起咳嗽的基本病理与运行于三焦的津气有关，津气盈虚都能影响肺卫宣降功能，气郁津凝，尤为常见。一旦某一脏腑功能失调，引起运行于少阳三焦津气逆乱，壅滞于肺，肺失宣降，咳嗽作矣！小柴胡汤有升清降浊、利气行津之功，使三焦津气和调、肺卫宣降功能恢复，则咳嗽瘳矣！余每用此方加减，治疗久咳不愈每获良效，始信调气行津是治疗久咳关键。”小柴胡汤常与苓甘五味姜辛汤、半夏厚朴汤等合用治疗少阳夹痰、夹饮等久咳，相关用法验案已广为流传，此处转载张立山先生运用小柴胡合半夏厚朴汤时出现的误治案2例，可进一步增加对此方的运用理解。
【病案1】
石某，女，39岁。
初诊：2010年11月1日。
咳嗽反复发作7年，加重2个月。
既往有慢性支气管炎病史7年余，每年秋冬季发作。今年9月始发咳嗽，在北京市护国寺中医医院一直服用汤药而效果不显，考其所用方剂为润肺化痰、祛风止咳之类。现仍咳嗽，呈阵发性，痰白质稀，量不多，咽痒，晚间症剧，夜难入眠，月经正常，大便如常。舌暗红苔薄黄腻，脉细弦。
舌苔腻，且咳痰，因痰白质稀，故考虑内有痰饮，病在太阴；咽痒，脉细弦，舌红，为少阳证。辩证为少阳太阴合病，予柴朴汤加减再加桔梗、杏仁宣降肺气。
处方如下：
柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，厚朴10g，
茯苓12g，紫苏子10g，生姜15g，当归10g，
桔梗10g，杏仁10g。
7剂，水煎服。
二诊：2010年11月8日。
服药后患者病情无明显改善，现仍咳嗽，痰白质稀量少，咽喉不利，早晚咳嗽明显，口干，遇热咳嗽加剧。舌暗红苔黄腻，脉细滑。
服药7剂后效果不佳，细问得知遇热咳嗽加剧，舌苔黄腻，当属阳明湿热。属少阳阳明合病，故改以甘露消毒丹加减。处方如下：
藿香10g，白豆蔻5g，茵陈15g，滑石15g，
石菖蒲10g黄芩10g，连翘12g，浙贝母10g，
薄荷10g杏仁10g，生薏苡仁18g，当归10g。
7剂，水煎服。
三诊：2010年11月15日。
服药后症减大半，遇热易咳，大便可。舌红苔薄黄，脉细滑。
继服前方10剂善后。
按：
初诊时脉细而弦、咽痒、阵咳，故考虑少阳证，痰白质稀、苔腻为太阴里饮，遂处以柴朴汤加减。一周后症状无减，再辨虽痰白质稀，但口干，遇热咳剧，舌暗红苔黄腻，柴朴汤加减无效，参照舌、脉、症表现，当属于阳明湿热，予王孟英甘露消毒丹加减。果真三诊时症减大半，苔亦转薄，药证相合，取效甚捷。
笔者考虑患者以前于北京市护国寺中医医院服润肺止咳、凉润之药，润之则病深不解，可能这也是患者来诊时痰白质稀的缘故吧。本案之误在于初诊时将痰白质稀断为太阴，柴朴汤加减无效后综合舌、脉、症（口干，遇热则咳，舌红苔黄腻）才断为阳明。痰饮湿热，一在太阴，一在阳明，治疗迥异，疗效大为不同，不可不察。
【病案2】
王某，女，50岁。
初诊：2013年8月7日。
咳嗽1月余。
1个月来咳嗽，于北京市密云县医院就诊，胸片未见异常，曾服黄芩泻白散乏效。刻下症：干咳少痰，痰色白，咽中异物感，自觉咽部有痰，质黏难以咳出，咽干，大便成形。舌淡红苔薄腻，脉细弦。
咽中异物感，咽部有痰，难以咳出，苔腻，属太阳太阴合病之半夏厚朴汤证；咽干，脉细弦，属少阳证。处以柴朴汤加减，因痰黏，加生石膏清热解凝。处方如下
柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，炙甘草6g，
厚朴10g，苏子10g，茯苓12g，生姜15g，
桔梗10g，炙枇杷叶10g，生石膏30g，当归10g。
7剂。
二诊：2013年8月14日
病情无变化，夜间咳嗽明显，痰少色白，咽干痒，大便正常。舌淡红苔薄，脉细弦。
病情无变化。咽干痒，咳嗽，脉细弦，为津血不足、虚热上攻，属阳明之麦门冬汤证，合泻白散泻肺热。处方如下：
麦冬45g，清半夏15g，党参10g，大枣10，甘草6g，山药15g，牛蒡子10g，桑白皮10g，地骨皮10g。
7剂。
三诊：2013年8月21日。
咳嗽明显改善，病减大半，咽中不利，大便正常。舌淡红苔薄腻，脉细滑。
服药后取效明显，换方准确，再服前方。
前方7剂。
四诊：2013年8月28日
偶咳，咽干，无痰，大便正常。舌淡红苔薄，脉细滑。
8月14日方去牛蒡子加玄参15g。
服药14剂后病愈。
按：本患者咳嗽日久，初诊时因咽部有痰、咽中异物感、咽干、脉细弦而考虑为柴朴汤证，但一周后病情无变化，提示辨证有误。据咽干、少痰、脉细等阴津不足之象，思及麦门冬汤条文曰“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，但此咽喉不利是否为咽喉有痰、胶结难出呢？疏方后周病情明显改善，证明确系麦门冬汤证。因此咽喉有痰、干咳难出未必都是半夏厚朴汤证，麦门冬汤证也可以见到咽喉痰堵之梅核气症状，本例初始辨证为柴朴汤证是辨证有误。
至于咽喉痰堵之咳嗽，何时选择柴朴汤？何时应用麦门冬汤？
笔者个人体会是柴朴汤证是太阴少阳合病，当见少阳证之口苦、咽干、咽痒等症，且见半夏厚朴汤证之太阴证表现，如形盛、大便易溏、容易腹胀、舌胖等等；而麦门冬汤属阳明之方，多见形瘦、虚火上炎、咳嗽剧烈，以干咳少痰多见，且见口干、咽干，甚至便干之阳明热证。