陕西中医学院教授张建荣提出《金匮要略》论治痰瘀的思想雏形
痰瘀之名乃后世提出，仲景所论，虽无其名，但有其实。如《金匮要略》所论痰饮、消渴、瘀血、中风、疟病、肺痈、胸痹、水气、黄疸、妇人病等，已涉及痰瘀病变机理，从治疗方药中亦充分反映了痰瘀同治的精神。探讨挖掘仲景痰瘀论治思想及其架构，有利于研究诸多疾病病机的共性及联系性，有利于探寻治病规律及提高治病效果。
尤其随着人们生活水平的提高，工作节律的加快，痰瘀病变在心脑血管疾病表现尤为突出，已引起广大中医工作者重视，当今临床医家治疗痰瘀也积累了许多经验，这里拟对仲景治疗痰瘀的思想雏形做探讨整理。
痰瘀指痰与瘀并见，或相互交结。痰瘀之痰，除咳吐的有形痰浊外，主要为无形之痰，无形之痰多表现为咳、喘、呕、满、肿、痛、悸、眩等症，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论。另外，痰含有痰、饮、水、湿之邪。痰瘀之瘀，瘀即瘀血，《说文解字》谓：瘀，积血也。”瘀也有有形与无形之别，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所谓：唇痿舌青，可谓有形之瘀，通过望诊便可察知；而胸满，口燥，但欲漱水不欲咽，腹不满，其人言我满，脉微大来迟等可谓无形之瘀，此须通过审证以求之。
痰瘀相加，又可区分为痰瘀（狭义）、饮瘀、水瘀、湿瘀。痰饮水湿多为气分病变，瘀血多为血分病变，痰瘀者气血俱病。
1.痰瘀方治
痰瘀除咳唾脓痰、血痰之外，在心胸者以咳喘、满闷、疼痛为主；在颅脑者以头痛、眩晕为主，甚至出现意识障碍；在脘腹者以痞满、肿块、疼痛为主；流注肢体者以麻木、疼痛为主。痰瘀一般可见舌苔黏腻，舌质紫暗有瘀斑，舌下络脉瘀紫或迂曲结块等。
（1）从痰瘀论治癥瘕
《金匮要略》所论疟母，即疟邪假血依痰，痰血互结，痞结于胁下，形成癥瘕。治疗疟母的鳖甲煎丸，功能破瘀化痰消癥。方中鳖甲软坚消癥，《本草汇言》云：“入肝，统主厥阴血分为病……厥阴血闭邪结……为癥瘕。”大黄、桃仁、牡丹皮、芍药、凌霄花、赤硝、䗪虫、蜂窝、鼠妇、蜣螂等活血化瘀；射干、葶苈、石韦、瞿麦、桂枝、半夏、干姜、厚朴等利痰化浊；柴胡、黄芩和解少阳；人参、阿胶益气养血，以顾久病之虚。鳖甲煎丸对癥积从痰瘀论治奠定了基础。
《金匮要略》所论妇人癥痼害，癥痼即子宫肌瘤，或卵巢囊肿，治用桂枝茯苓丸化痰祛瘀消癥。方中桂枝、茯苓化痰浊；芍药、牡丹皮、桃仁活血祛瘀消癥。此方是治痰瘀互结的代表方。临床用于治疗妇女子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管不通或输卵管积水有确切疗效；近年笔者用复方桂枝茯苓丸治心脑血管病属痰瘀互结者效果满意，并进行了相关实验研究，结果表明从痰瘀论治脑梗死有明显优势。
另外，《金匮要略》温经汤治崩漏、月经不调、宫寒不孕等病证，亦包含从痰瘀论治的精神，如吴茱萸、桂枝、半夏、生姜具有温阳化痰浊作用；当归、芍药、川芎、牡丹皮养血活血，祛除瘀血。
（2）从痰瘀论治中风
《金匮要略》所论中风邪在络、在经、入腑、入脏的邪气，是指外来风寒邪气的入侵，与体内因正虚所衍生的痰浊、瘀血、痰瘀等邪气相互作用，痹阻血脉，最终使痰瘀互结于脑，致脑脉不通。侯氏黑散治中风，方中白术、茯苓、桔梗、矾石、细辛、干姜、菊花、黄芩化痰浊，清痰热；当归、川芎养血活血，通利血脉；桂枝、防风祛风寒。此方是中医治中风的第一方，其用药已反映了从痰瘀论治中风的思想。
（3）从痰瘀论治胸痹
《金匮要略》所论胸痹，从喘息咳唾，心痛彻背看，当为痰瘀遏阻心胸证，尤其心痛彻背，不能排除心血瘀阻不通，此与《黄帝内经》的“真心痛，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”的心血瘀阻证有相同之处。仲景治胸痹，主要从痰浊论治，兼以活血通脉，如栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，方用栝楼、薤白、白酒、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、枳实、厚朴、桂枝、附子皆以温通阳气，化痰浊为主，但贯穿活血化瘀通脉的内容，如桂枝可通调血脉，薤白《本草纲目》谓“下气散血”，附子《神农本草经》云“破癥坚积聚血瘕”，白酒行气血，现代研究认为白酒有调节冠状动脉血流量的作用。临床从痰瘀论治胸痹较单用化痰，或活血疗效好。笔者临床常用栝楼、薤白、半夏、茯苓、枳实、厚朴、桂枝、丹参、川芎、牡丹皮、红花等治冠心病疗效满意。
（4）从痰瘀论治痈病
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”； “时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。这是对肺痈热壅血瘀，血肉腐败，酿成痈脓的病因、病机、症状的概括。肺痈痰、脓、瘀三者同时存在，脓归属于痰，故亦可称之为痰瘀。《金匮要略》附方《千金》苇茎汤是治肺痈痰热瘀血蕴结的良方，方中苇茎清肺泄热；薏苡仁、冬瓜子化痰排脓；桃仁活血祛瘀。
《金匮要略》排脓散，方用枳实、桔梗化痰排脓，用芍药养血活血祛瘀。大黄牡丹汤治肠痈实热瘀结证，方中大黄泻瘀血、恶血，牡丹皮、桃仁逐瘀凉血，冬瓜子化痰利湿排脓，芒硝排脓祛积，软坚除热，诸药合用可泻下瘀热脓浊。
2.饮瘀方治
饮瘀与痰瘀既有联系亦有区别。痰与饮，《金匮要略》合称为痰饮，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，但其主要论饮证，也涉及饮邪夹瘀。相对讲，痰有形而饮无形，痰视之可见，推之可及，而饮漫无边际。如脓痰、血痰、癥块等，可称之为痰瘀，但不能称其为饮瘀。饮瘀主要从心下坚满、脘腹胀满、呕恶反胃、多吐痰涎、心悸短气、目眩昏冒、肿痛、舌体暗淡等症及所用方药，推演而知。饮瘀其他病涉及不多，这里集中从痰饮病入手，以探其微。
（1）苓桂术甘汤与肾气丸治微饮夹瘀 微饮指痰饮之轻微者，或为痰饮之宿伏者，微饮可夹有瘀血，因饮邪阻遏，血脉不利，亦可致瘀。此二方中皆用桂枝，后者并用牡丹皮，故具有活血利饮作用。另外，治疗溢饮的小青龙汤，方中用桂枝、芍药亦有活血通脉之意。木防己汤治疗支饮，其面色黧黑，不能排除瘀血之征，方用桂枝，不能排除活血通脉之用。
（2）甘遂半夏汤治留饮夹瘀 留饮指水饮久留，饮邪郁久亦可致瘀。此方用甘遂、半夏攻逐留饮以绝病根无疑，而芍药余以为是用作活血通脉，以增强消除饮邪，杜绝病根。若将芍药作兼顾脾阴，或酸收甘缓，或缓解心下急迫，似不恰当。
（3）己椒苈黄丸治痰饮夹瘀 此症见腹满，口舌干燥，肠间有水气。口舌干燥亦为瘀血特征，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云： “唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”己椒苈黄丸方中防己、葶苈、椒目祛饮利水；大黄通腑泻下，活血逐瘀。后世多用此方治肝硬化腹水、肺心病合并心衰，加丹参、赤芍、桃仁、红花有较好疗效。
3.水瘀方治
水瘀以机体浮肿，小便不利，脉沉为主，并见腰腹疼痛、血尿、妇人闭经等血分瘀滞症状者。如小便不利、水气病（血分病、水分病）、妇人杂病等。
（1）从水瘀论治小便不利 《金匮要略》蒲灰散、滑石白鱼散治小便不利，皆能活血利水。蒲灰散方中蒲灰即蒲黄，《神农本草经》云：“蒲黄利小便，止血，消瘀血。”滑石清热利小便。滑石白鱼散中白鱼即衣鱼，《神农本草经》云： “主妇人疝瘕，小便不利。”乱发消瘀止血。治小便不利的五苓散，方中桂枝亦有活血利水功用。
（2）从水瘀论治水气病 《金匮要略·水气病脉证并治》云： “经为血，血不利则为水，名曰血分。”又云： “经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”月经来源于血，血行不利，或经行闭阻，可致经脉水道不利，水气泛溢，故月经不调，并见水肿，此因血先病而后形成水气病，故曰“血分”。血分之病，瘀血者难化，血虚者难补，血分深而难通，血不通则水不行，故治疗较难。所谓“水分”，是因先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，致经水断绝。因水分病浅而易行，治宜行水散湿，水去则经水自通，其病可愈，故治疗较易。血分与水分病《金匮要略》未出方，治血分病可用下瘀血汤加泽兰、益母草、茯苓、白术等；治水分病可用五苓散加泽兰、益母草、桃仁、赤芍等。
另外，防己黄芪汤加芍药治风水腹痛，即水气停留深入血分，使血脉不通，加芍药可养血通脉。对水气病的临床治疗，利水佐以活血较单纯利水疗效好。
（3）从水瘀论治妇人病 《金匮要略》大黄甘遂汤破血逐水，治妇人“水与血俱结血室”，为典型的水瘀证。本证可见于经期或产后，既有血脉瘀阻，又有水气壅滞者。大黄甘遂汤方中大黄攻瘀；甘遂逐水；阿胶滋阴养血，以防攻邪伤正。此方组方规范，药少而精，力量宏猛，水血并逐，用之得当，可一举获效。
4.湿瘀方治 湿瘀以肌肉、关节、肝、肾、脾、胃、胞宫病变为主，如历节、小便不利、黄疸、妊娠病、带下病等。
（1）从湿瘀论治历节病
《金匮要略·中风历节病脉证并治》云： “汗出入水中，如水伤心……故曰历节。”此言水湿之邪乘虚侵入血脉，形成湿瘀，伤及关节，病及肝肾，治用桂枝芍药知母汤、乌头汤，或用后世的独活寄生汤。桂枝芍药知母汤除祛风散寒外，又可湿瘀并治，如桂枝、芍药通调血脉，养血活血；白术、附子温阳化湿，祛除湿浊。临床用此方治疗历节，可加川芎、鸡血藤、红花、薏苡仁、木瓜等，以加强活血利湿。
（2）从湿瘀论治黄疸病
《金匮要略·黄疸病脉证并治》云： “脾色必黄，瘀热以行。”又云：“黄家所得从湿得之。”此反映湿、热、瘀是黄疸病形成的关键病理因素，尤其湿瘀既可见于湿热发黄，也可见于寒湿发黄。茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、硝石矾石散皆有清热利湿、活血逐黄之功，以治湿热瘀阻发黄。如茵陈蒿汤，方中茵陈清热利湿，栀子清三焦之热兼凉血，大黄通腑、活血、解毒，三药合用，能使湿热瘀从大小便分解。桂枝加黄芪汤可用于黄疸初期，寒湿瘀阻发黄。临床用以上方治黄疸，适当加丹参、赤芍、牡丹皮、桃仁、虎杖等活血药，可提高治疗效果。
（3）从湿瘀论治妊娠病
《金匮要略》治疗妊娠腹痛的当归芍药散，肝脾俱治，既治血滞，又治湿阻。方中芍药、当归、川芎调肝养血活血；茯苓、白术、泽泻健脾淡渗利湿。另外，当归散、当归贝母苦参丸都含有从湿与瘀论治的精神，因妇人妊娠期多肝脾失调，故亦多湿、多瘀，治疗祛湿化瘀可保持肝脾气血调畅，胎无疾苦。
（4）从湿瘀论治带下病
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云： “妇人经水闭不利，脏（即子脏）坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”显然本证之发生，是子脏先有瘀而后生湿，形成湿瘀。妇人经水闭阻，或经水不利，致瘀血结滞胞宫，瘀血日久，则腐化成湿热，便见带下淋沥色白。治宜先用矾石丸清热除湿治带下，后用下瘀血汤活血祛瘀治瘀血之本。 统而观之：痰瘀仲景虽未设专病，但从痰瘀论治疾病的内容已相当可观，由此可见，痰瘀是多种疾病的关键病理环节，抑或多种疾病的常见证候，治宜痰瘀同治，处方中化痰与活血之药，孰多孰少，孰轻孰重，可有所偏颇。
痰瘀是脏腑气血津液病理变化的产物，《黄帝内经》对此机理已有论述，如《素问·调经论》云：“血气未并，五脏安定。孙络水溢，则经有留血。”此乃水邪泛溢致经脉瘀血阻滞而留血。《灵枢·百病始生》云：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”“寒汁沫”含痰饮之意，“寒汁沫与血相搏”乃痰瘀相搏，这里的“积”即痰瘀之积。
痰瘀之实在秦汉已存在，痰瘀之名乃后世逐渐演化而成，如元·朱震亨《丹溪心法·痰》曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”叶天士认为胃痛是“痰瘀有形之阻”。