6种房颤管理方法，远离卒中并发症

提起房颤，便会联想到卒中，房颤和卒中间有哪些“剪不断”的关联呢？让我们先通过一个动画来了解一下～~

来源：World Heart Federation

知晓了房颤和卒中的关系，又该如何预防房颤患者发生卒中呢？

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抗凝治疗预防卒中

2019 AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分≥2分，女性 CHA2DS2-VASc评分≥3分（I类）。

除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NOAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。

图1平衡卒中和出血风险选择抗凝治疗方案

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左心耳封堵

研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。

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心室率控制

房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率<110次/min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）。

若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（Ⅰ，B）。血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。

LVEF≥40%的房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的房颤患者，可选择口服β受体阻滞剂或地高辛（Ⅰ，B）。单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（Ⅱa，B）。

图2 房颤心室率控制的药物选择流程

推荐静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（Ⅱa，C）。

对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。

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节律控制

恢复和维持窦性心律的具体措施包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗。

图3 近期发作的心房颤动节律控制治疗

（1）药物复律

无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼（Ⅰ，A）、普罗帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（'口袋药'方法）用于患者自我复律（Ⅱa，B）。

缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（Ⅰ，A）。维纳卡兰可用于伴有轻度心衰（心功能Ⅰ级或Ⅱ级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（Ⅱb，B）。

Ⅲ类推荐包括：①地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律（证据级别B）；③多非利特在院外使用（证据级别B）。

（2）电复律

电复律可用于：①血流动力学不稳定的房颤患者（Ⅰ，B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（Ⅰ，B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（Ⅰ，C）。

电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别Ⅱa，B）。

（3）复律后窦律的维持

患者恢复律后可通过抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆）等维持窦律。

图4 在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗

（4） 导管消融

症状性阵发性房颤患者，若经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（Ⅰ，A）。

以下患者可将导管消融作为一线治疗方案：

①反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（Ⅱa，B）；

②症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（Ⅱa，C）；

③对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（Ⅱa，C）。

除此之外，存在下面的情况也可选择导管消融：

①症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（Ⅱa，B）；

②伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄>75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（Ⅱa，B）；

③伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（Ⅱa，B）；

④症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（Ⅱb，C）；

⑤一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（Ⅱb，C）。

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外科手术

①如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离；

②对于复发的症状性、持续性房颤或消融后的患者，可考虑行微创的迷宫术改善症状；

③有行心脏手术计划者，在评估手术风险及获益后，可同时行迷宫术（双侧心房更优）以改善房颤的相关症状；

④在行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行迷宫术及肺静脉隔离术；

⑤在进行其他心脏手术时，对于房颤且需要预防脑卒中的患者，推荐同时结扎或切除左心耳；在进行经胸房颤手术时，对于需要预防脑卒中的患者，同样推荐同时结扎或切除左心耳。

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危险因素干预

2019 AHA/ACC/HRS指南新增体重管理内容，说明干预危险因素的重要性：早期积极治疗原发病如高血压、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和β受体阻断剂，有助于新发房颤预防。

参考资料：

[1] 黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）[J] . 中华心律失常学杂志,2018, 22(4): 279-346.[2] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015[J]. 中华心律失常学杂志, 2015, 19(5): 321-384.[3].心房颤动的诊断、临床危害和处理. 长城会2019.

来源：循环界、中国南方国际心血管病学术会议