理想照进现实：2017新医保目录背后的临床需求及市场机会
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很高兴又能有机会在这里与大家谈一谈关于医保目录的话题。在上周，新一版的国家医保目录已经公布了，结果也是几家欢喜几家愁，但整体来看，行业内的乐观情绪还是大于悲观情绪，特别是比较有实力的公司，都是收获满满。而且不管怎样，医保目录能够更新一次，公司的收益倒是其次，患者的收益才是实实在在的。
之前拙作《终极猜想 · 最有可能入围新版医保目录的品种分析》从TOP50制药公司产品的角度入手，对可能入围2017版医保目录的产品做出了一些预测。从结果上看，准确度确实还是非常高的。当然，这也引起了一些有意思的猜测，在文章发表后以及目录公布后的这几天，笔者被问最多的就是“是不是早就看到了医保目录，所以才写的这么准？”
实际上，医保目录的保密工作极其严格，根本不可能有什么信息泄露。之所以能够做出比较靠谱的预测，主要在于这次医保目录的调整确实是如人社部新闻发布会所言，“坚持专家独立评审机制，药品目录完全由专家评审确定，行政主管部门不参与评审，也不干预专家评审结果”，最终将专家的临床需求体现到了目录之中。笔者今天也是结合临床需求、经济因素和市场因素再回过头来总结和分析一下本次目录中的产品。
根据医药魔方对2017版医保目录的统计数据，西药新增的通用名是132个，其中热点也如同我先前分析，集中在糖尿病、循环类、精神类、抗微生物类等，肿瘤药也是本次的热点。
虽然之前对通用名的预测准确度很高，但是在“直接进目录还是谈判”方面还是把握得不太准。个人感觉，本次目录调整在进目录or谈判的标准上也没有一个严格的价格标尺。谈判属于新生事物，本次拟谈判的45个品种也颇有一些试验的意味。由于谈判的45个品种也尚未公布名单，本文在总结和分析目录的同时，也会对谈判品种做一些预测。下面就是对2017版医保目录中一些热点的分析。
本领域确实如之前预测一样，新纳入了不少药物。
谷赖胰岛素进入了新版目录，本产品和其他胰岛素类似物一样，隐藏在凡例之中，所以在魔方整理的新增品种中并没有出现。本次目录还加入了胰岛素类似物预混，这是个比较重大的变化。适应症限制方面，1型糖尿病患者得到了更多的关爱，不过确实1型糖尿病患者的数量也是相对较少的。把反复低血糖发作改成难以控制，我认为适应症限制方面可能还是有所放宽的。结合新增的预混进入目录，可以预计胰岛素类似物的市场会有很大的发展。
GLP-1的艾塞那肽和利拉鲁肽本次都没有出现在目录中，考虑到目前这两个产品都是独家而且比较昂贵，估计是会参加后续的谈判。
DPP4中5个产品都进入了，和猜测的完全一样，适应症限了二线用药，感觉还是可以接受的。毕竟本类产品上市时间尚短，指南上也属于二线。想想他汀09版目录被限了二线也并没有妨碍市场的大发展。
和预测一样，格列奈类中的米格列奈进入了目录，另外α-葡萄糖苷酶抑制剂中新增了米格列醇，这个产品原研的拜耳公司并没有上市，可能也是考虑到和拜糖苹的竞争关系吧。说起阿卡波糖本次调整为甲类，应该也是考虑到基药520的缘故，同理还有格列美脲也进入了甲类。
TZD类这次解除了适应症限制，考虑到本类产品上市有一段时间了，价格也下降了不少，如此调整基本上也符合指南的推荐级别。
本次糖尿病类的复方产品都没有进入目录，从最早的磺脲类、TZD类到最新的DPP4，很多产品都有和二甲双胍的复方，考虑到这次国家目录内并没有针对复方省级增补规则的说明，各省在这类产品增补上应该会比较复杂。至于糖尿病类产品复方本次没有进入目录的原因，我想可能是因为本类和降压类的复方产品不同，降压类的复方产品上市时间相对比较长，市场容量比较大，在04版目录中就存在不少，在09版目录后，省级增补进入的也比较普遍。相对来说，糖尿病类产品复方市场上声音比较小，国外DPP4二甲双胍复方卖的不错，这个趋势能否延续到国内来还很难说，或者说很大程度上要看这次各省复方产品调整的情况了。
看到本次目录调整又是几乎增补了上市了的所有产品和剂型，感觉果然精神类产品是有额外光环加成的啊，呵呵。
精神分裂症：齐拉西酮注射剂、帕利哌酮缓释和帕利哌酮注射剂都进入了目录。另外增补了硫必利口服常释，这是个很多家生产的老产品了，价格也很便宜，但原来似乎是被医保目录遗漏了。氯氮平口崩片作为第一个非典型抗精分药，副作用比起后续产品要大的多，不过胜在价格便宜。值得一提的是，口腔崩解剂型在本次目录中并没有被合并至口服常释剂型中去。目录仅增补2个口崩片，一个就是氯氮平，另一个是治疗痴呆的多奈哌齐。
抑郁症：阿戈美拉汀进入了目录，不过被限了二线用药。米那普仑原研产品没上市，国内目前是独家产品，此次也进入了目录。艾司西酞普兰的二线用药也没解除，抗抑郁药限二线的就这2个。帕罗西汀变成了甲类，应该也是因为基药520。
果不其然，省级品种增补数量最多的产品头孢曲松他唑巴坦是没有进入目录的。同样，头孢类与β内酰胺酶抑制药物的复方产品也都没有进入目录，可见在抗菌药物的应用上，评审专家们还是很审慎的。
四环素类：替加环素进入了目录，限制也是非常复杂的，不过确实很有必要，毕竟抗生素耐药是个越来越严峻的问题。
碳青霉烯类：厄他培南进入了目录，限制方面个人觉得有些问题，如果和其他碳青霉烯类一样限制成“限重症感染；其他抗菌素无效的感染”感觉更合适一些，厄他培南应该在碳青霉烯类也属于比较新的产品，目前这种限制的说法感觉反而没有其他碳青霉烯类的限制强，有一定的滥用风险。
糖肽类：达托霉素进入了目录，但被放到了其他类，个人觉得其实和万古霉素一样都放在糖肽类里面就好，适应症限制很科学，没毛病。
抗真菌类：泊沙康唑没进目录，应该也不会谈判了吧，这是我少有的看走眼的几个产品之一。和上次目录的厄他培南、依折麦布、依托考昔一样，某公司总是有这种让人看不明白为啥没进的产品。本类值得一提的是两性霉素B脂质体，脂质体在医保目录内属于新出现的剂型。同样属于脂质体的产品应该还有多柔比星和紫杉醇，在一些地方有过谈判准入。
抗病毒类：扎那米韦没进目录，估计还是因为不太方便又贵。进的是帕拉米韦，这个产品原研产品并没有在国内上市，仿制厂家还是按1.1类注册的。
一些在国家免费艾滋病用药目录内的产品的不同剂型这次也进入了目录，如齐多夫定。艾滋病方面还增补了司他夫定和利匹韦林。但其实比起医保目录，艾滋病患者可能更需要更新的是免费治疗药物的目录。
替诺福韦这个卫计委谈判的药品进入了目录，也不需要再谈判一轮了，不过限了活动型乙肝，也是影响挺大的。
适应症限制调整：对抗生素市场影响挺大的就是原本没有限制的头孢哌酮舒巴坦，本次目录被限制了重症感染。要知道，09版目录里这个产品相当bug，首先是04版目录在的头孢哌酮单方莫名其妙的没进目录，其次就是连舒巴坦单方都有限重症感染的限制，而头孢哌酮舒巴坦却没有限制。在17版目录里，舒巴坦单方取消了限制，与此同时，阿莫西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦也取消了限制。目前目录内限重症感染的青霉素及头孢类只剩下了美洛西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦和2个4代头孢。临床滥用曾经非常严重的拉氧头孢和氨曲南，本次限制为有药敏试验证据，感觉是十分之必要的。
另外一个对市场影响挺大的就是原本限制二线用药的莫西沙星，本次目录被限制为限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎，从字面上看，感觉应该是更加严格了一些。
循环类是本次目录增补的第一大户，当然主要也是源于04版目录在的降压复方产品，09版时被规定在省级规则增补，本次17版目录又重新回到了国家目录。作为医保基金支出的第一大类，本次增补感觉还是很给力的。与此同时，也对一些基金支出较大的产品做了限制，估计也会对市场产生不小的影响。
ARB：和预测的一样，奥美沙坦进入了医保，连带奥美沙坦的复方这次也进入了，但都被限制了其他ARB不耐受的患者，这个限制说实话非常伤，别的ARB不耐受本品就一定耐受么？感觉这样限制也没有什么理论上的出处啊。而依普沙坦果然也没进，毕竟这个产品硬伤太大。
阿利沙坦没在目录，果然十二五专项之类的的光环对于专家的临床需求来说还是没啥意义的吧。当然，这个产品也可能是考虑到是独家又相对比较贵，会进行谈判准入。
ARB类产品原来的限制本次被取消了，原来是限制ACEI不耐受。随着指南和观念的更新，现在的证据表明ACEI和ARB的机制可以说各有所长，也不应该再存在ARB是ACEI的新一代产品的说法了。
调脂类：依折麦布终于进入了医保，限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受患者的二线用药，略有些伤，不过也算是符合指南。辛伐他汀依折麦布的复方没进目录，这也是为数不多的被遗漏的循环类复方产品，和前面提到过的泊沙康唑一样，还是看不懂。
氟伐他汀缓释和匹伐他汀都进到了目录，而且他汀的限制如猜测一样也被取消了，主任再也不用担心我因为一线处方他汀而被医保罚款了，哈哈。
血小板聚集抑制：替格瑞洛，这个产品没在目录应该算是我最大的意外了，估计也是考虑到价格相对氯吡格雷贵出不少，又是独家产品，所以要谈判准入吧。另外氯吡格雷从没有限制变成了限急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据，感觉也有点儿伤。急性期不超过12个月倒是还算符合指南，但本品被限制我想更大的原因还是因为整体的用药金额太高了，很多医院都是前10的大品种，更多的应该是从经济性角度加以的限制。
本类还新增补了依替巴肽，原研产品国内没上市，国内豪森首仿，翰宇其后，对这两家是个挺大的利好，限ACS的介入治疗，合情合理。吲哚布芬，也是原研产品国内没上市，国内中美华东独家，虽然也被限阿司匹林不耐受，但作为个比较新的产品，指南都没收录，同类对照氯吡格雷还是可以接受的。
抗凝类：肝素封管液，和上面的脂质体一样，这也是个新出现在目录内的剂型。这个剂型避免了人工配制的污染问题，临床上其实蛮实用的。当然，加一些限制也是应该的。
磺达肝癸钠和阿哌沙班最终被限制了关节置换，对于阿哌沙班来说可能还好，毕竟目前就这一个适应症，磺达肝癸钠现在心脏中心临床用的不少，这么限制有点儿伤。达比加群酯和利伐沙班限制里面有房颤，这是个大利好，特别是对于利伐沙班来说，有种终于翻身了的感觉，而且也还保留了关节置换的适应症。本类还新增了阿加曲班，和达比加群酯一样，限制的就是自身的适应症，这样的产品估计目前设置限制的意义还是在于有扩展适应症的可能。
其他：尼可地尔口服剂型进了，但注射剂没进，确实也是因为注射剂没什么循证证据。辅酶Q10的口服剂型果然没进，尽管省级增补不少，但在国外当做保健品卖的产品想进国家目录还是太勉强了。
曲美他嗪缓释剂型和伊伐布雷定都进了，众望所归，鼓掌鼓掌。前者值得一提的是，本次目录在常释剂型基础上增补的缓释剂型只有5个产品。后者值得一提的是，2015年才上市，能赶上这次医保目录是非常大的成就。顺带一提，2015年后上市并且进入此次目录的产品应该只有伊伐布雷定和沙格列汀。
前列地尔适应症限制删掉了难治性心脑血管缺血性疾病，现在只限慢性动脉闭塞症可以报销，估计也是蓝瘦香菇，不过作为用药金额排名靠前的几个产品，本次目录几乎无一例外的被加以适应症限制，这也是大势所趋吧。
本类还增补了伊布利特和左西孟旦，原研产品都没有上市，也都加以了适应症限制，这也是本次目录新增品种的一个趋势，新增而又不受限制的品种是极少数。
消化类其实从用药金额来看也算是比较大的类别，但由于之前文章是建立在TOP50企业数据基础上的，而TOP50企业并没有什么新产品上市。本次增补的产品数量还不少，但是从用药金额上，估计并不会有什么重磅级的产品。
PPI：PPI类产品本次进入目录的是丽珠的艾普拉唑，但适应症限制方面不是很友好，在其他PPI产品只有住院限制的情况下，限了个有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药，感觉比较伤。本品的注射剂型还没上市，但这次对用药金额格局影响比较大的就是本次PPI的注射剂型都被限制了禁食医嘱或吞咽困难，客观的说，PPI类注射剂型目前确实存在滥用的风险，本次限制也是合情合理的。
止吐药：本次增补了多拉司琼和帕洛诺司琼的注射剂型，但非常不幸的是，本次所有司琼类注射剂都被限制了放化疗且吞咽困难，新增的这2个还在这个基础上再加上二线用药。对司琼类注射剂来说，这个限制比起原来的只是限二线严厉太多了，可能也是看到了本类产品有潜在的滥用风险吧。
便秘药：便秘药这次一口气增补了3个，可能是因为本次目录也像便秘一样很久出不来，所以多一些吧，哈哈。之前文章提到的TOP50的普芦卡必利按预测一样进了，另外还进了2个原研产品没上市的产品，分别是湖南华纳独家的多库酯钠和新华首仿的聚卡波非钙，本着新进药品都要加更严格限制的原则，这两个产品被限制成了住院支付。
其他：本类还增补了2个产品，一个是特利加压素，德国辉凌原研，国内翰宇独家仿制，不过限抢救有些伤；另一个是间苯三酚，原研没上市，是个挺老的产品了。
本类产品其实都还挺贵的，所以我原本也以为很多产品会走谈判程序，之前的文章也是放到谈判部分来说的，但最终目录还是很有魄力地收录了不少产品。本部分梳理完之后，结合之前提到的可能会谈判的产品，差不多就是未来45个谈判药品的西药部分了。
肿瘤化疗：伊达比星、培美曲塞和地西他滨最终都直接进入了目录，不过也都加了适应症限制，也是符合新增即受限的原则。白蛋白紫杉醇没进，可能还是因为目前的价格超出普通紫杉醇太多了吧，而且似乎也不会谈判了。
肿瘤激素类：阿那曲唑直接进入了目录，而阿比特龙、氟维司群没出现在目录中，估计有挺大的谈判的可能性。
类风湿关节炎&强制性脊柱炎：靶向TNF-α的依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，都没进目录，但本类产品进了一个国产产品，即重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，其实单从价格来看，4个产品在赠药之后的价差也没有那么巨大，可能有的产品还低于国产品，但估计还是要走谈判程序才可以准入。靶向IL-6的托珠单抗、靶向CD20的利妥昔单抗，同上，也有可能参加谈判。关于谈判准入，我个人猜测同类产品应该是不会都参加谈判，估计会是每个类别中选取几个来进行谈判。而且从之前卫计委谈判的经验来看，厂家对于谈判的态度也是比较审慎，对于不太符合降价预期的产品，可能会牺牲掉医保来维持价格。
慢性粒细胞白血病&胃肠间质瘤：伊马替尼这个产品终于进目录了，想想去年白血病孩子事件曝光的时候，当时就有很多人羡慕的发现深圳竟然是可以报销伊马替尼的。本品能实现直接进入目录有说法是仿制品的上市，不管怎样，未来全国人民都可以报销怎么说也是大好事。而且如果耐药或者不耐受，还可以有达沙替尼可以替代。至于舒尼替尼和尼洛替尼，估计也有至少1个会有谈判机会的吧。
靶点EGFR：吉非替尼是卫计委谈判的3个产品之一，最终这个产品还是直接纳入目录了，一起纳入的还有国产的埃克替尼，这2个产品加上上面的2个产品，目前目录内已经有4个替尼靶向药物，而且预计未来还会谈判进入一些，真是可喜可贺。本靶点的厄洛替尼，拉帕替尼和西妥昔单抗，估计会有2-3个进入谈判。
靶点VEGF：本靶点本次目录没有产品直接进入目录，预计索拉非尼，贝伐珠单抗，阿昔替尼这3个产品会选2-3个进行谈判，而在雷珠单抗和国产的康柏西普之中，后者谈判的可能性很大。
靶点HER2：曲妥珠单抗这个靶点国内上市的就这么一个产品，应该会谈判。除以上产品外，预计还有克唑替尼、依维莫司、硼替佐米、来那度胺等肿瘤产品应该也要进入谈判。
治疗肌萎缩侧索硬化(ALS)的利鲁唑这次直接进入目录了，感觉还是蛮难得的。从某种意义上来说，冰桶挑战这种事件虽然有些炒作的太夸张了，不过对于疾病自身来说，毫无疑问的很大程度的提高了知名度，也让本次利鲁唑成为唯一一个直接进入目录的罕见病药物。
比较大的类别说完了，再说说小类别里面的大品种。
普瑞巴林进了，但是适应症限的是带状疱疹患者的神经疼痛二线治疗，虽说其实就是目前的适应症，但这个产品理论上扩展适应症和超处方用药的潜力都挺大的，限制的这么死感觉还是有些伤。
重组人凝血因子Ⅸ进了，对应乙型血友病，虽然乙型血友病发病人数远远没有甲型多，但是这次也是得到了目录的关爱。重组人凝血因子Ⅶa没进，不知道有没有谈判的机会？这个产品应用于伴有抑制物的血友病，从适应症上来说非常窄，进入目录应该也不会对基金有什么影响的。
辅助生殖领域的产品这次一个也没进，可能是计划生育这概念还是太深入人心了吧？之前文章刚发就被告知这块看走眼了，这也是我之前少数几个看走眼的地方之一，可能也还是我对这个领域没有仔细研究吧，以后还要多多学习哈。
避孕&雌激素缺乏最终进了个炔雌醇环丙孕酮，但限多囊卵巢综合症。这个限制还是挺死的，要知道，这个产品一般来说是用来口服避孕的，而且还可以用来治疗痤疮。要是没这个限制，姑娘们应该就可以对青春痘少一些担忧了，哈哈。
非布司他进了，小编告诉我，这是上次魔方文章最终投票票数最高的产品，如果做大数据的话，是不是还能得出看魔方文章的人都喜欢吃海鲜火锅的结论？总之也算是众望所归了吧。
小牛血去蛋白提取物这个“神药”果然还是落选了，这也是理所当然的。这次省级增补数量很大的很多神药这次都落选了，也是从侧面证明了这次目录工作的学术性和公正性。但愿未来的省级目录评审中，这种学术性和公正性能够得到延续，把医保基金的钱更多的花到刀刃上。
艾瑞昔布、艾拉莫德、右美托咪定，之所以写写这3个品种是因为上次文章后蛮多人向我打听这3个品种的，当时我根据学术性和公正性的原则来判断了一下认为希望很大，最后结果看来还是靠谱的。
钙稳态药：本类里面进了帕立骨化醇和西那卡塞，不过都被限制的比较死。不知是不是借此机会，本类里面目前用量比较大的产品降钙素竟然一举取消掉了限高钙血症患者和工伤保险的限制，这真的是蛮神奇的。要知道，本次目录调整整体来看，绝对是限制变的更多也更严格，只有少数几个产品能够凭借着指南的支持拿掉限制，如前文提到的他汀和ARB，可以说证据方面非常硬。而这个产品似乎并没有那么硬的证据支持，应该是专家工作做得非常成功了。
儿童用药：可能有人留意到，这次目录增补了很多颗粒剂和口服液体剂，我想这可能是源于04版和09版目录都发文提及了这两种方便儿童服用的剂型，通用名一样的前提下，可以限儿童支付。而本版目录并没有这段话，换成了直接在目录内补充颗粒剂和口服液体剂，我觉得执行起来应该会更简洁明了。另外，凡例中还新加了“儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付”，再加上本次本身就增补了大量的儿童专用药品，可以说本次目录调整也是把鼓励儿童用药发展的这条政策落到了实处。
通过对目录的梳理，实际上不难发现，最终的最大赢家完全符合我之前文章的预测，TOP50企业应该说本次都是收获满满。但是，同样也应该看到，在一片欢腾的同时，很多厂家也有不少隐忧。
本次目录一个非常突出的特点就是像用药金额靠前的产品开刀，除了几个实在难加适应症限制的产品，几乎能加以控制的产品都在本次调整中被狠狠的割了一刀。如上文提及的头孢哌酮舒巴坦、氯吡格雷、前列地尔，PPI注射剂等等，还有没有提及的氨溴索注射剂等等，这些产品都是医院用药金额前几名的常客。从这点可以看到，医保管理者手中必然是有着准确的数据基础，同时又结合了医保专家、药物经济学专家的意见，最终才能如此准确的下手。
医保控费是未来的大趋势，特别是目前基金收支情况从长远来看并不乐观，而对于一些药品来说，又有明显滥用的现象和趋势，加紧适应症限制可能是管理者最好的选择之一。要知道，meetoo类产品在目录内的增加，在价格水平基本相当的情况下，基本不会对基金产生多大的影响。而这次调整中，meetoo类产品也不在少数。所以，本次目录调整看似增加了不少品种，但对于基金支出的增加幅度，可能还反而小于加紧适应症限制的减少幅度。
未来还有45个品种要进行谈判，在我的上文中提及了不少产品，当然也不是很全。我在写上一篇文章的时候，数据梳理了44个谈判产品，结果其中有11个本次已经进入了目录，而像替格瑞洛、GLP-1这样的产品估计又要加进来，再加上一些其他公司的产品、罕见病产品，又在减去一些非常偏门的产品，最终可能是30多个的样子。据闻本次谈判也涉及一些中成药产品，那么估计最终的谈判目录也就可以猜测的八九不离十了吧。不过猜这个目录也没什么意义就是了，将要参与谈判的厂家，目前肯定已经开始着手准备了。不参与的厂家我觉得其实看看热闹也挺好，毕竟新政策基本等同于吃螃蟹，看看这次谈判厂家的结果，再为未来做好准备吧。