一、黄连汤案例
黄连汤的组成，功效，临床运用医案
【原文】
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173)
（其实止痛药为桂枝，三个泻心汤没有腹痛证）
【组成】
黄连10g 干姜10g 桂枝10g 人参6g 半夏15g 炙草10g 大枣12枚
【煎服方法】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚频频服之。
【功效主治】
腹痛呕吐，属上热下寒者。
【加滅】
1.腹痛甚者，加白芍。
2.呕吐甚者，加生姜、吴萸。
3.下利者，加茯苓、苍术。
【禁忌】
1.腹痛呕吐、无口苦等上热证者，忌之。
2.喜冷思饮，脉滑数者，忌之。
3.腹部拒压者，忌之。
【类方】
1.小柴胡去黄芩加芍药汤：同可治腹痛呕吐。不同者，小柴胡去黄芩加芍药汤证，为肝木乘土而起，必有寒热往来，胸胁苦满，脉弦之状。黄连汤证之腹痛呕吐，则为脾胃虚弱，寒热不调所致。
2. 理中汤：同可治腹痛呕吐。不同者，理中汤证为中虚寒盛，并无上热之状。
2. 半夏泻心汤：与黄连汤相比，仅黄芩桂枝之异，皆为中虚而寒热不调。黄连汤证上热较轻、下寒较重，以呕吐、腹痛为主；半夏泻心汤证上热较重、下寒较轻，以心下痞满为主。
【临床运用】
1. 呕吐。但身微热，水入则吐，舌尖红燥，苔腻。（《治验回忆录》）
2. 胃肠型流感、消化不良性胃炎、急性胃肠炎、胃酸过多症。（《古方临床之运用》）
3.治霍乱疝瘕，攻心腹痛，发热上逆，心悸而欲呕吐，及妇人血气痛，呕而心烦，发热头痛者。（《皇汉医学·类聚方广义》）
4.舌上如苔四字，可为一证。此证舌根苔厚，少带黄色，舌上有滑润之苔。假令无腹痛而有杂证干呕，诸药无效者，绝有效。若有腹痛，则更效也。（《皇汉医学·方函口诀》
5.慢性非特异性溃疡性结肠炎。症见腹中冷痛，下利日数行，口苦、口渴欲吐，舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。（《刘渡舟验案精选》）
【浅议】
此调理寒热、补虚健脾，治腹痛呕吐之方也。临床使用以腹痛，呕吐，得冷益甚，胸中烦热，口苦，苔黄为目标。
胃有热，肠有寒为本证病机，寒热不和，气滞经脉则腹中疼痛，胃气上逆则恶心、欲呕吐。临床观察，多素有寒疾，或病前过食生冷，复有邪热传里，形成上热下寒，寒热相格之局。审辨之处，腹痛喜温、得冷加剧，腹诊压痛不显，指下悸痛，气上冲逆，手足不温，大便溏薄，小便清白，口苦、口臭，舌尖红，苔白厚腻或薄黄，中有珠点，或有单纯用热药、寒药不
效病史者。
本证与半夏泻心汤证，均为中虚而寒热不调。从处方组成来看，仅黄芩与桂枝之别。可见半夏泻心汤用于热多寒少者为宜，临床表现有吐利而无腹痛，即使有之，亦甚轻微，主要以心下痞满为主；本证之腹痛吐利，属寒多热少。或兼发热恶寒，或兼气上冲胸。寒甚者，更加吴萸、附子。临床观察，服本方收效甚速，停药后常有反复，此乃寒热暂调，中虚未复也，故补中健脾善后之治甚为重要。须坚持用药，并调其饮食，适其寒温，务求中土健旺，升降有序，则寒热诸症方可消于无形。
【黄连汤医案】
1.头痛
张某，男，72岁，胃痛、胃胀十余年，常求诊于余，或以大柴胡汤，或以半夏泻心汤，多可获效。近复头痛，痛剧时头面烘热，心烦懊恼。作CT检查，未发现异常，遂来门诊。述称偏右头痛，呈胀痛，食多、饮多其痛尤甚，饥饿则舒适。日日服去痛片以求缓减。胃纳可，口干苦，大便一二日一行，嗳逆泛酸，肠鸣腹胀。腹中气上冲逆，每欲以手按之。饭菜稍冷即腹痛。望其舌，质淡红，苔根厚腻。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹皮薄弱，腹肌挛急，心下、当脐悸动。
《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”患者脾胃久虚，升降失调，故尔头痛。头痛与呕吐同，皆胃气上逆也。饮食稍多疼痛加剧、饥饿则舒适，喜手按压，足证中虚乏运、浊气上逆。故健脾胃，调寒热，理升降为本案之治法。半夏泻心汤一方数能，似可当之，然脉症显示寒多热少，且腹中上逆，如是，显然不及黄连汤更妥。拟：
黄连10g 桂枝15g 党参15g 炙甘草10g 半夏15g 干姜10g 红枣10枚 三剂
二诊：头痛大减，脘胀，嗳逆，泛酸皆轻，腹中仍冲逆。
守方五剂。
三诊：头痛未发作，诸症次第减轻或消失。欲得长治久安，需健脾胃、复中气一至两月，以其脾胃久虚，非短期可愈也。
上方加白术15g 黄芪30g，每二日一剂。
按：饮食稍多便疼痛加剧，饥饿则症减，应辨为实证而非虚证之候，何不攻下反予补益？曰：需攻者腹诊拒压而非喜压，脉应沉滑有力而非细弱不足。本案病者年迈久病，中气虚损，运化乏力，是以饮食稍多便难以运化，浊气益盛而疼痛有加。若作实证泻之，其必含冤。
2.呕吐
张某，女，54岁，后郝村人。呕吐三月矣，每餐必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，或疑胃有肿物，作钡餐造影，未见器质性病灶。化验肝功能：TTOOu，TFT+，GPT70U，诊断为慢性肝炎，转中医科治疗。
患者虽病三月之久，但精神尚可。纳后消化迟钝，嗳气泛酸，吸入冷空气，呕吐便顷刻发作。大便稀溏，日行二三。口干、口苦，舌淡红、苔薄黄，脉沉细弱。腹诊：心下痞，腹软无压痛。
观其脉症，此乃脾胃虚弱，上热下寒证也。已结成痞，非辛苦同行，何以破寒热错杂之阵？以其上热轻、下寒重，拟黄连汤治之：
黄连4.5g 党参10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大枣6枚 三剂
二诊：呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术15g、茯苓10g三剂。
3. 脘痛
孙某，男，55岁，南高村人。脘腹疼痛，已历年余。痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效？再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。
证候分析：受冷则腹痛泄泻为肠寒之症，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛分消。拟黄连汤原方：
黄连4.5g 党参15g 肉桂6g 干姜6g 半夏10g 炙草4.5g 红枣3枚 三剂
二诊：脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲10g，连服五剂而愈。
按：脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，虚则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而痛失矣。
4.
学生网络问诊病案
性别女，年龄37，身高165，体重60公斤
主诉：面部埋线后，持续性剧烈偏头痛数天。有时弯腰右胸肋下会抽痛。
病程描述
刚开始患者一天要服用2次芬必达才能止痛。吃了3天，胃口变差，人毫无精神，容易嗜睡，要吃中药调理。脉弱，大便四天不解。学生开了3天的大黄附子汤。现在大便解了，头痛有所改善。剧烈头痛的次数减少了。
一般情况(精神面貌、胃纳、二便、睡眠)精神可，胃口一般不太想吃东西，大便三天一次难排出，入睡困难，头不痛也难入睡，早上不想起床。
体诊
1)皮肤色泽 正常
2)舌(舌苔与舌质)舌质淡红，白苔
3)咽:不红
4)腹诊: 肚脐下4指有压痛，左下腹有压痛
5)脉诊:脉有力
其它:
现在患者脉有力了，大便还有点粘滞感。学生想用清上蠲痛汤合桃核承气汤。请王老师请导用药。
王晓军老师：黄连汤＋吴茱萸、枳实、制大黄（即合方治头痛一方）之意再＋茯苓、川芎
用方解析：
本来，半夏泻心汤去掉人参和大枣，加上吴茱萸枳实和大黄，叫做治头痛一方，那么现在为什么不用半夏泻心汤改成黄连汤呢？因为患者舌苔淡白，胃口又不好，咽喉不红，没有充血现象，这个时候用黄芩，再加黄连大黄，就有点过分，热象不明显，所以说我们就把半夏泻心汤改成了黄连汤，就是黄连汤去黄芩加桂枝
桂枝可以解决他上冲的问题，照样加吴茱萸枳实和大黄，这样就等于是黄连汤合方治头痛一方，是这么个用法，那为什么加茯苓呢？茯苓加上半夏生姜就是小半夏加茯苓汤，可以解决这种有胃肠道症状，或者有胃肠道问题的头痛，这个头痛，一般来讲，是由于所谓的浊气上泛，说白了就是体内代谢垃圾，然后由胃部发酵，导致对大脑神经系统的刺激产生的疼痛。
经过方证鉴别之后，我们就开出了这样一个处方，就是我刚才说的这个道理。
清上蠲痛汤合桃核承气汤跟我给的配方相比有什么区别呢？清上蠲痛汤合桃核承气汤是对病对证的，没错，但是你忽略了这个人，他现在受到了某种伤害，比如说他手术以后早导致的头痛，不是他原发性的，而且引起食欲也减退了，说明他的胃肠功能受到了一个伤害，这个时候你光注重对病对证而不去解决胃肠道的问题，显然是不够全面的。那么我们就就考虑有没有哪一个方子可以解决既能够解决胃肠的问题，又能够解决头痛呢，那我们就会想到由吴茱萸汤，桂枝人参汤，半夏泻心汤加减而成的治头痛一方。
有意思的是，我们还可以关注到之前的治疗，你用大黄附子汤已经见到了初步的疗效，那么大黄附子汤是个什么方呢？附子是强壮性的，就是能激发人体的潜力来推动人体的自愈能力，大黄是让腹腔充血，腹腔充血之后大脑部的出血得以改善，于是头痛都可以缓解，细辛当然是一个协调性的镇痛剂麻醉剂，这个方子起到了一个效果，那也说明了一个问题，就是他这个脉弱肯定是个假象，不是完全的弱象，他是受到某种刺激某种伤害之后阶段性的一个衰弱，但是请注意他依然有局部的堵塞问题，否则的话它用大黄附子汤是不会见效的。
那么这样分析下来，我们就会发现患者现在存在的，一个要照顾她一过性衰弱的问题，比如胃肠道的衰弱，一个是要解决它局部障碍的问题，比如说头部的血液循环，充血，上冲，当然还有大便的不爽，少腹的压痛，那么，实际上就等于是传统中医所说的所谓的本虚标实，所谓的虚实夹杂，那么怎么去解决呢？我们这个方子就比较优秀了，它既有枳实大黄川芎这些方子给你通降，又有党参大枣干姜桂枝这些药物给你解决上冲以及改善胃肠功能。
同时，又有吴茱萸茯苓半夏川芎大黄这些药的配合来解决他的头痛，可以说是丝丝入扣的一个思维了，为什么刚才胡家华大夫那个方案我就比较同意呢，因为他照顾到了气血水的问题，同时也照顾了体质的问题，就是他要用桂枝茯苓丸合方当归芍药散解决气血水，同时，又用小柴胡汤解决了他的一个淋巴系统的问题，乃至于胃肠系统的问题，包括免疫系统的问题，所以说这个处方，对于调理方来讲，它是比较全面的，也是比较平和的，可以服药观察一下，试试看。
通过这两个案例，这个处方，我们大家都应该得到一个启示，就是我们在处方的时候就看看这个人的状态是对病对证就可以了呢，还是要治人，也就是分析我们需要双管齐下，既治人有要对病对证，还是只治人不用对病对证，有时候就是只对病对证而暂时不用治人，这个就是我们要去考虑处方的一个思路问题，你不要一味的这个情况说，我要治病又要治人，那看她有没有需要吗？那什么样的情况需要对病对证而不需要治呢？就是他体质比较强大，吃饭睡觉大小便都没有问题，那这个时候病情又比较急迫，给病人造成的痛苦也比较大，那我们可以单刀直入直接对病对证，不用过分的去考虑体质问题。
当病情得到初步的控制之后，我们就可以考虑把这个所谓的，干祖望先生所说的攻邪减燥，扶正添愁，就是慢慢儿的把那个对病对证的药减一减，然后加一点对人调体质的方法，让他不再卷土重来，这就是我们一个梯次配置，一个转方接方和善后方的一个思路，那么有一些患者，他这个病情啊症状，可能是由于体质问题造成的。你如果单纯的对病对证，是没有办法解决问题的，或者说，或者说虽然是暂时有效，但是用药之后，他有反复，或者说刚开始有效再用无效，这个时候你就要去考虑对人，那么对人我们怎么有还有几个方法，就是我常常说的调体调神调免疫以及心理疏导，这个时候用方我们要斟酌，就是你一定要稳。太过那个偏性的药物不要给予，特别是一些神经质的，他对于药物的某种疗效就非常的敏感，一旦他服药以后感觉又不适或是反感，他就没有再服用治疗的信心，所以说我们一定要解决这个心理问题，所以说，我常常给大家推荐了一些比较平和好用的方子，柴芩温胆汤，四温陷，八味解郁汤，八味除烦汤，这些方子怎么吃都吃不坏人的，所以说你看到一些病情比较复杂，又没有办法一下子搞清楚之后，你就去开开这一些平和的方子，包括柴芍六君汤等等。
当然你要根据情况，有热象的稍微加一点点清热的，就不要太让他太燥烈就可以了，然后病情搞不懂的时候，把药量弄小一点就可以了，就做一个火力侦查，，根据服药以后的反应，再做第二步的调理，甚至有很多时候你就用这些方子，他的病情已经缓解了，没有必要改来改去，这个有明显的寒了我就温，明显的热了我就清寒热，不明显我就不温不清，但是慎用补药，慎用泻药，你要记住，太偏性的药不要过用，尤其是一些妇女，一些体质比较弱的年龄比较小的小孩儿，对这些药品它的耐受能力耐受度还是比较差的，所以说我们行医的过程当中，特别调理一些慢性疾病，我们非得要心细，心细重于胆大。
5.【下利】(非特异性溃疡性结肠炎)
林双X,男,52岁。1994年4月18日初诊。
患腹痛下利数年,某医院诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗生素及中药治疗,收效不显。刻下,腹中冷痛,下利日数行、带少许粘液,两胁疼痛、口渴、欲呕吐、舌边尖红、苔白腻、脉沉弦。辨为上热下寒证,治以清上温下,升降阴阳。为疏加味黄连汤:
黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参12g、炙甘草10g、
大枣12枚、柴胡10g
服药七剂,腹痛、下利、呕吐明显减轻,但仍口苦、口渴，用柴胡桂枝干姜汤,清胆热,温脾寒,服七剂而病愈。
此案有口渴、口苦等即是有热邪;又见下利带粘液即是湿浊。故此当以解热化湿。初诊以黄连汤加柴胡,以黄连解里热,桂枝、半夏、干姜能温胃化湿,加柴胡者以胁肋疼痛。
疼痛为邪气阻滞,气机不能通行,故当去邪。欲呕吐、下利皆为邪之出路,以正气不胜,故邪不能出,以无明显之虚象,故不以补正为主,而以通行。又见腹中冷痛,也就是阳气不通,所以加了桂枝之类的以通行阳气。
本案言“上热下寒”,上热则以胃中有热言,以欲呕吐为胃之症,故其以热;下寒则以腹中冷痛,胃在心下,心下相较腹中腹部而言胃上。
另外,两胁也在心下之下,但此不能以两胁疼痛辨为寒,以邪热所阻滞气机而胁痛,故不当以此论。
二诊,以口苦、口渴、胁痛,以邪热阻滞胁肋部位,故以柴胡桂枝干姜汤去邪热,温胃化湿。柴胡为去风解热,多以胁部有症，柴胡多言去风解热,但柴胡亦可去风寒之气,故可治表之恶寒,亦可治寒气侵袭胁部。但胁部为里,对里寒者,多以加温药。可以柴胡而去风,故有寒者加热药,有热者加寒药。
二、陈建国 解读经方黄连汤
当今中医的研究，往往限制在一个病用什么方子治疗，或者是一个方子到底能治疗什么病，这大概是更多地受到了西方思维影响的结果。
但是《黄帝内经》当中却说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，意思是说，一个咳嗽的症状几乎可以见于很多种情况，几乎所有的方子都有用于治疗咳嗽的机会。同样的是，一张好的方子，也几乎对所有疾病都有应用的机会。
经方张张都是秘方，只要临床应用得当，均有神验！并且，我们经常看到中医先贤们应用这些方子出神入化，甚至应用的不可思议！之所以觉得不可思议，是因为他们应用这些方子，往往超出了一般对这个方子的了解和理解，往往超出了仲景书中的描述。
原因在哪里呢？原因就在于，虽然方子就在那里，但是我们并没有理解这些方而已。我们为什么没能理解呢？原因就在于我们对中医经典的认识积淀还不够，并且我们并没有对中医经典形成足够的重视。
黄连汤是我临床常用的一张经方，也是我不断体会和验证的一张方。临床应用此方治疗慢性胃炎、腹泻、失眠等，几乎无不应手而效。
昨天的北京中医药学会仲景学说专业委员会2018年学术年会上，来自云南曲靖的胡天宝先生也分享了此方的广泛临床应用，特别是对此方的体会和认识也进行了简短的阐述，这对我也有颇多启发。
胡天宝先生应用黄连汤治疗糖尿病取得了非常好的疗效，这引起了参会代表不小的反响，但是，从现场氛围的反馈看，更多的人对于此方如此广泛的应用还是一片茫然。那么，我和大家一起来对黄连汤这张方进行解读，对大家会有一定的帮助。
在解读之前，要强调两个原则，第一个原则就是要对经方的高效性和可重复性有一个基本的认识。经方的每一张方都是针对一个病机而设，对于这个病机，仲景往往以一组症状、一种脉象或者六经辨证来描述，当然也有一些是直接用病机来阐释。
因此，经方的每一张经方的方证后面，都有一种病机，并且有对这种病机的解决办法，所以，学习一张高效方，对我们来说，收获是多方面的。第二个原则，解读经方的密码，就在仲景书中，就在中医经典的思维中，别无他选，否则往往容易离古人的原意越走越远。
下面进入正题。
黄连汤来自《伤寒论》的第173条，原文为：
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
黄连三两、甘草三两，炙 、干姜三两 、桂枝三两，去皮、人参二两、半夏半升，洗 、大枣十二枚，擘
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服，昼三夜二。
原文大意是，患者初起是太阳病伤寒，经过误治或者迁延，病情出现了变化，出现了腹中痛和欲呕吐的症状，仲景认为其病机是胸中有热兼以胃中有邪气，这时应当用黄连汤来治疗。因此，黄连汤证是有两个病机，一是胸中有热，二是胃中有邪气。胃中有邪气，所以会出现腹中痛，但一般胃中有邪气，多表现为下利，而之所以在黄连汤证中表现为欲呕吐，是由于同时兼有胸中之热，邪被热扰而容易出现上逆，故表现为欲呕吐。
单纯从原文和以上的解读看，临床当中表现为腹痛且欲呕吐的患者是比较少见的，所以黄连汤几乎没有什么用武之地。我们进一步体会仲景原文，并结合临床，就会发现这样的患者大有人在。
首先我们从欲呕吐的症状和胸中有热的病机来看，胸中有热是有余的实证，从三焦来分，这个热在上焦，且这种热有上行之势，这样的病人多表现为面红或容易出现面红，烦躁、失眠，舌质是红的，多伴有口干、口渴，并且这样的病人胃口是好的，这样的患者，在临床当中单纯用清热的方法是难以治好的，因为他同时还有胃中的邪气。
通过临床观察和后续的方药分析，可以明确，这个胃中的邪气就是黄连汤中的桂枝主治的证，这样的认识是基于临床当中三个角度的观察，第一是曾经一个胃脘疼痛患者的一句反馈“喝了一口凉风胃还痛”；第二是黄连汤证的患者基本都有单侧或双侧的寸脉浮，甚至表现为溢脉；第三是大多数黄连汤证的患者都有慢性鼻炎、慢性咽炎、反复发作的咳嗽等表证，这些都是用桂枝、用风药的依据。
这些病人往往表现为腹部恶寒、恶风，容易出现痛泻，同时许多伴有慢性咽炎、鼻炎等。因此，此处的胃中有邪气，也可以理解为中焦有风邪、虚寒和水饮，而主要的是可以认为是“风邪”的表证。而这样的胃中邪气，单用温中的方法容易助上热，单用散邪的方法容易驱上热蔓延。
如果再看一下方药组成，就更容易理解了。基于胸中有热、胃中有邪气的病机，黄连汤在半夏泻心汤的基础上去掉了黄芩，因为黄芩虽然苦寒可以清热，但黄芩较黄连疏松质轻一些，这个热在上焦，热邪的位置比小柴胡汤的热更靠上一些，所以去掉了黄芩，而加大了苦寒而质重的黄连，力量更下行一些，意在敛热、泄热。
对黄连汤的理解，非常容易忽视的是，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤中人参用量均为三两，而黄连汤中的人参是二两，这很容易被忽视。但把这点和黄连汤在半夏泻心汤的基础上加了桂枝结合起来，对黄连汤的认识就会深刻许多。
在小柴胡汤的加减法中，有这样一句“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，黄连汤在半夏泻心汤的基础上减人参、加桂枝，这与小柴胡汤加减法中的“去人参，加桂枝”，均为仲景同样的加减法。小柴胡汤加减法的目的是针对“外有微热”且“温覆微汗愈”，可见此微热为表证无疑。
而由半夏泻心汤化裁来的黄连汤，减人参加桂枝，同样是针对表证，只是这个表证重点表现为“胃中有邪气，腹中痛”，这个胃中的邪气，就是表证，现代医学也有“胃肠型感冒”的临床观察和总结。
如此体会仲景原文和经方，我们可以认识到，黄连汤的核心病机是“上焦有热”和“中焦有邪”，这个“邪”虽然表现为中焦的症状，却是表证，结合临床，我们总结一下，就对黄连汤证有了感性的认识。
黄连汤证的患者，由于胸中有热、胃中有邪气，往往也表现为我们平时理解的“上热下寒”，但不够准确。由于胸中有热，这样的病人往往面色是红或暗红的，舌质是红的，许多伴有口干、口渴、口苦，胃口还很不错，胸部以上爱出汗，睡眠往往不好，这些人喝酒容易出现脸红还容易呕吐，这是由于有上热。
由于同时兼有“胃中有邪气”，就是有胃肠表现的表证，所以这样的病人既怕冷又怕热，肚子怕着凉，容易出现腹痛腹泻，感冒了容易出现胃肠型感冒，许多伴有慢性咽炎、慢性鼻炎、关节炎等；慢性鼻炎的患者很多，其中伴有胃口好脸还红的，用黄连汤的机会很多；对于许多小孩，一顿吃多后受寒就出现胃肠型感冒的，有的还表现为慢性咳嗽，平时还多动脾气大，也有用黄连汤的机会。
我们看看，是不是这样的患者太多了！
意欲更加客观和准确的应用黄连汤，随着体会的不断深入，可以把握此方的脉证，因为脉象很客观，问题在于原来不识脉而已。黄连汤的脉表现为有寸脉浮，左侧、右侧或双侧，甚至是溢脉，我的理解是，这既是胸中有热的表现，也是胃中有邪气的表现，同时伴有关脉的滑或弦滑而沉取无力，大部分尺脉是虚的。
我临床当中应用黄连汤治疗伴有胃脘疼痛的胃炎及各科杂症，都取得了满意的疗效，大量病案就不在这里分享了，随着认识的不断深入，期待将来更广泛的合理高效临床使用。
每一张经方都是组方严谨的神方，每一常用的经方背后，都是一个临床常见的病机，逐渐更加深入的学会一张经方，收获是多层面、多角度的，应用也会越来越广泛，疗效也会越来越好。
以上体会，仅供参考，只有我们都自行体会原文并临床验证，才能把一张一张的神效经方变成自己手中愈疾的利器，造福广大患者。
附医案
一、腹痛呕吐
1.腹痛呕吐
病在少阳之府,寒热相搏于中,胸有热
故欲呕,胃有邪故腹痛。拟用黄连汤主之
黄连一钱五分 桂枝一钱五分 制
半夏一钱 人参五分 干姜一钱五分炙甘草一钱五分大枣二枚(《南雅堂医案》
医案解要:陈修园氏认为黄连汤证与
少阳三焦有关,如他在《伤寒论浅注》黄连汤证条注云:“太阳之病既归并与少阳,则以少阳为主矣。然亦知少阳三焦之气,逆行于上中下者乎?上焦主胸,中焦主胃,下焦主腹。”故案中首言“病在少阳之府”,同时他认为黄连汤即小柴胡汤变方,故在该条又注云:“治宜取小柴胡转枢之意而加减
之,俾寒热宣补,内外上下,丝丝入扣则愈,宜黄连汤,”本案“胸有热故欲呕,胃有邪故腹痛,“恰与《伤寒论》73条病证相同,究其病机,乃上焦有热,下焦有寒,中焦不和,故拟用黄连汤主之,以清上温下,调胃和中,药证相合,服之必愈
2.久病腹痛
腹痛一证,有外感内伤之分,有寒热
虚实之别,不可拘泥是火是热,一概清热泻火。时届种夏,周某,年将半百,形瘦质弱,平素喜饮,据述每月发有腹痛便秘之证。谚云酒病,兹又腹痛身痛。自利初硬后溏,呕逆水饮,不渴不食,四肢厥冷,冷汗淋漓,形体蜷踞,痛无休歇,常欲手按,头不痛,项不强,不恶寒,不发热,是无表证。及按六脉细弱兼弦,按之即无。
见其唇红面黄,舌白枯涩。余曰此胸中有热,腹中有寒,相结于内作痛也。仲景曰:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛、欲呕吐者,黄连汤主之。”柯韵伯曰：虽无寒热往来于外,而有寒热相结于中,胸中之热不下降,故炎上作呕;胃中之寒不外散,故腹中痛。”内经曰:“中于肋,则下少阳。”此类是也。细审此病,恰与仲圣黄连汤证合。方用党参三钱,干姜一钱,黄连三钱,半夏二钱,桂枝一钱,炙草一钱,附子一钱,茯苓三钱。令服一剂悉愈。《《启蒙医案》第三集)
医案解要:患者年已半百,形瘦体弱,
且腹痛已久,久病之人,多虚实寒热错杂,不可狗泥虚实寒热某证,案中论述甚详,毋庸赘述。此案呕吐,腹痛,与《伤寒论》173条同。所不同者,尚有冷汗肢厥,随时有虚脱之虞,故程氏在黄连汤的基础上,又加附子、茯苓等二味,实已成为黄连汤合茯苓四逆
汤,只不过减其量而用之,意在既能治已成之病,又能防虚脱之变。所谓上工治未病是也。
3.腹痛而呕
黄某,宁乡人,时供职警察厅。先患外感,医药杂投,方厚一寸。后更腹痛而
呕。脉之,弦数,舌色红而苔黄,口苦
余曰:“此甚易事,服药一剂可愈,多则
两剂,何延久乃尔?”与黄连汤,其人疑
余之轻易也。请第二方,余曰:“不必变方,后当自知,”去后三日,复晤余洋货店,曰:“疾果瘳矣,”相与大笑而别
(《遯园医案》)
医案解要:本案是由外感治不得法,以
致表邪入里,造成的上热,阴阳升降失
常之证。上有热,胃失和降而上逆,故恶心而欲呕吐,下有寒,则使气凝滞,故腹中痛，凡寒热错杂之证,无不与阴阳的升降失调有关。故阳在上,不能下交与阴,则下寒者自寒;阴在下,不能上交与阳,则上热者自热。故只服一剂,病去若失,可见药如中病,一剂可安,药不对证,百剂枉然。
4.腹痛厌食
朱×,男,40岁,1999年10月初诊
素患慢性胃炎,前二日因饮食不慎,引
发脘腹疼痛,时时欲呕,不欲饮食,食后痛呕增重,病后呕吐,为胃内容物。自服成药,效不显,前来门诊求治。刻下症:脘腹疼痛,灼热恶心,大便溏,脉沉弦,舌质略红,苔薄白中间黄厚。证属寒热错杂升降失调而致。治以解郁和胃,拟黄连汤化裁处方:
黄连6克、干姜6克、党参12克、法
夏10克、桂枝6克、炙草5克、大枣5枚、茯苓12克、苏梗10克,水煎,服用六剂疼呕皆除。(聂惠民.聂氏伤寒学第2版北京:学苑出版社,2005:248)
医案解要:本案腹痛与恶心欲呕并见
为黄连汤主证。邪热在上犯胃,胃失和降故灼热恶心;寒邪在下,伤犯于脾,脾虚寒凝气滞,故脘腹疼痛,大便溏薄:脉沉弦,舌质略红,苔薄白中间黄厚,亦为寒热错杂之脉象,用黄连汤正是方证合拍。因其便溏故酌加茯苓健脾运湿;另加苏梗理气止痛故药进六剂痛呕皆除。
二、胃脘痛呕吐
1.胃脘痛呕吐
惠兄乃余同胞也,先大人堪与之道授
之,遂以其求而行焉。平素好饮,道光丙午岁,时届季夏,恙患胃脘痛发。嘱余诊视，及按六脉细弱,据谕因食冷饮,遂至胃脘彻痛,渐次滋甚。不食不便,呕吐食物痰涎，初以附子理中汤加枳、术不效,继进吴茱萸汤加椒梅及旋覆代赭汤、金铃子散皆不效。
惟二便不通,痛呕不食,食则反滋腹痛,呕尽方适,时时噫嗳,余亦异之,莫测其理因复脉之,弦驶而弱。谓曰:“病由偶食不适阻遏气机,胃气不降,因而上逆呕吐,皆肝气冲逆,阻胃之降,故二便不利而呕痛也。经曰:阳明为阖,厥阴亦为阖。不能食亦阖也。不大便亦阖也。不小便亦阖也。又曰:诸逆冲上,皆属于火;诸呕吐酸,皆属于热。又曰:肝病吐涎沫。丹溪谓:“上升之气,自肝而出”。仲景厥阴篇云:“厥阴之
为病,气上冲心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔。欲呕吐涎沫,下之利不止。”叶天士谓:“厥阴顺承阳明,冲胃为呕,乘脾则胀。”又谓:痛则不通。究由肝气冲逆,阻胃之气而不得通。非由实热可据,总是胆藏肝内,肝有相火故也。观其饮水吃咽,时即呕吐,乃悟仲景太阳篇黄连汤证云:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”此必有寒热相阻于心下,而成格拒不通之象。遂疏:黄连三钱、干姜一钱、半夏二钱、党参二钱、甘草一钱、桂枝三钱、大枣二枚。一剂知,二剂已。(《启蒙医案》)
医案解要:此案胃脘痛,本由寒热互
阻,胃失和降所致,故始以温中散寒,和胃降逆,疏肝理气之附子理中汤、吴茱萸汤、旋覆代赭汤、金铃子散,诸方皆不效。所以又增呕吐不食,二便不利诸证者,乃因寒热相搏于中,阴不得升,独盛于下;阳不得降偏亢于上;中焦升降之机不利,阴阳之气不和所致。《伤寒论》73条用黄连汤旨在清热于上,温寒于下。此案用黄连汤意在调解寒热之逆乱于中。病变部位虽上下中焦之差,但其病机皆属寒热阴阳不调之证,乃异曲同工之妙。
2.胃痛呕吐不已
王××,男,45岁。病历号26327。
1965年8月30日初诊。
患者于1965年8月29日晚间,突然
胃脘疼痛,呕吐不已。呕吐物初为食物,后为痰沫,次晨呕吐绿色胆液,饮水即呕,乃来我门诊就医。按其痛处确在脐上部,脉象弦数,舌尖边赤,苔黄薄。证属胸中有热,胃中有寒,寒热不调,阴阳升降失常。法当和解。处方:黄连3克、淡干姜2.4克、法半夏9克、潞党参9克、川桂枝3克、甘草2.4克、大枣三枚,嘱服一帖,徐徐饮
之,以防将药呕出。8月31日复诊:药后呕吐已止,唯脘部稍有微痛。仍宗原方,以巩固疗效。5个月后随访,并未复发。[丁荣川.介绍胃痛呕吐的验方一黄连汤.江苏中医,1966.(6):26]
医案解要:本案证属胸中有热,胃中有
寒,寒热不调,阴阳升降失常与黄连汤证甚为贴切;论中“温服,昼三夜二”,本案遵仲景之旨,采取“徐徐饮之,以防将药呕出”,其服法亦佳,故服药1剂,呕吐即止。
3.胃痛
1963年秋,余在福建省人民医院临床
教学时,某日午饭后突发胃痛,并逐渐加剧,状如刀绞,时欲呕。值班医生认为受冷食积,给服藿砂合剂未效,因痛甚遂注以度冷丁麻醉止痛住进医院,至次日自觉上腹部广泛性疼痛不能触按,体畏寒肢末冷,饮食喜温热,溲赤便秘,脉带弦缓,舌质红、苔黄滑腻。自思此证似寒非寒,似热非热,颇与《伤寒论》:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐”的上热下寒证类似,遂自配黄连汤方一剂(黄连、半夏夏、党参各6克,干姜、桂枝各4.5克,大枣三枚)。服药后少顷渐觉胃痛轻减,微汗出,肢觉温暖,精神舒适而入睡,醒后胃痛大减但仍拒按,又照前方继服二剂,脘腹广泛性疼痛日渐缩小,诸证亦相继消失而愈。(刘友梁.黄连汤治疗胃痛的体会新中医,1983.(8):27)
医案解要:本案临床表现与黄连汤证
相似:胃痛、时欲呕与“腹中痛,欲呕吐”相同;体畏寒肢末冷,饮食喜温热,为虚寒;溲赤便秘,舌质红、苔黄滑腻,是热象;故与上热下寒证类似。有是证用是方,故取用之，使西药度冷丁麻醉止痛剂未解除的胃脘痛得到缓解,体现了中医药的优越性。
4.胃脘痞满
李XX,女,46岁。患者平素有十二指肠球部溃疡病史,曾用中药治愈三年未复发,近因情绪波动,精神抑郁和外感风寒而复发。症见胃脘痞满,恶心干呕,纳差食少,啬啬恶寒,周身不适,二便正常。脉象弦紧,舌淡白稍膩。曾服香砂六君、舒肝丸、一贯煎等药治疗无效,根据脉证观之寒热结聚,夹有外感,遂投黄连汤加味:
尾连12克,黄芩10克,甘草9克,半夏10
克,党参15克,干姜10克,桂枝9克,柴胡12克,赤芍15克,生姜9克,大枣3枚,乌药15克。服药3剂,胃脘痞塞胀满有明显好转,恶心干呕已止。服12剂而痊愈(王占玺.张仲景药法研究.北京:科学技术出版社,1984:687)
医案解要:本案有十二指肠球部溃疡
病史,说明素有脾胃不和;本次病起于情绪波动,精神抑郁,又复感风寒,其啬啬恶寒周身不适,为表证未解之象;胃脘痞满,恶心干呕,纳差食少,脉象弦紧,舌淡白稍腻,为肝气犯胃,脾胃升降失常,寒热结聚之征,故治用黄连汤加味,即用清上温下、平调寒热的黄连汤与解郁发表的柴胡桂枝汤合方,酌加理气之乌药,药进3剂,胃脘痞塞胀满有明显好转,恶心干呕已止。
三、呕吐
1.虚热呕吐
陈襄人,男,25岁。久泻愈后,又复呕
吐,医者以为虚也,进以参、术、砂、半;又以为热也,复进竹茹,麦冬、芦根,诸药杂投,终属无效。其证身微热,呕吐清水,水入则不纳,时有冲气上逆,胸略痞闷,口不知味,舌光红燥,苔腻,不渴,脉阴沉迟而阳则浮数,乃上热中虚之证,治之以黄连汤。此用姜、桂参、草,温脾胃而降冲逆,黄连清胸
热,半夏以止呕吐,为一寒热错综之良方。
服药呕吐渐止;再剂,证全除,能进稀糜,后用五味异功散加生姜,温胃益气而安。(赵守真治验回忆录北京:人民卫生出版社,1962:75)
医案解要:呕吐、胸脘痞满、舌光红燥脉阳浮数,为上焦虚热;久泻愈后、不渴、脉阴沉迟,为中焦虚寒。此上热中虚,黄连汤证也,二剂而安
2.外感呕吐
某某,男,17岁。初诊1956年10月16
日。打篮球时,寒潮来袭受风寒。吃晚饭一半,尽呕吐而出。腹痛欲解大便,所解不多。胸中疼热,微发热恶寒,夜睡不安。时时欲呕,饮水亦呕。面微有热色,体温37.8℃,自汗恶寒,胸腹烦痛,欲呕而呕不出,不渴不欲食,不知饥,舌尖红,苔黄白相兼,脉弦数。证
属风寒外感,胃热肠寒。方用:桂枝9克,黄连9克,法半夏9克,党参9克,炙甘草9克,生姜9克,红枣9克。服两剂。药后各症均除。(张志民伤寒论方运用法杭州:浙江科学技术出版社,1985:130)
医案解要:本案病起于外感,面微有热
色,体温37.8℃,自汗恶寒,为表证未解之象;胸腹烦痛,欲呕而呕不出,为胃热。方用黄连汤加减而成,妙在以生姜易干姜,变成黄连汤与桂枝汤的合方,既可外散风寒,又可清胃热而止呕,故药进两剂,诸症均除。
四、胸胁胀痛
1.胸痛
寒热弥月不差,胸中有块高突,按之则
痛,时见厥逆,兼多自汗。诊其脉右三部虚微按之如丝。此证实脉虚,邪实正衰之候也攻补俱属棘手。然不用补,则正愈虚而邪愈结矣。养正去邪,古人岂欺我哉。人参,炙草,炮姜,黄连,半夏,桂枝(《顾氏评注印机草》
医案解要:寒热弥月不差,又兼多汗,其
有表证未解可知。胸中有块高突,按之则痛,系邪结胸脘,气机升降失常可见。但又见右三部脉皆虚微,按之如丝,乃脾胃之气已伤故案中云:“此邪实正虚之候也”。此时如单事攻邪,则正气难支。如一味扶正,则又有留
邪之弊。唯黄连汤能和解表里,平调寒热,攻补兼施,为此病对证良方。但其中大枣甘润缓和,有滋腻留邪之嫌,故去而不用。
2.腹胁胀痛
万海生,腹胁胀痛,或呕或利,而胀痛
仍若。医者不察,误与消食行滞之剂。遂腹胁起块有形,攻触作痛,痛缓则泯然无迹。自冬迄春,食减肌削,骨立如柴,唇红尿赤,时寒时热。诊脉两手弦数。似属木邪侮土之证,究归阴阳错杂之邪。正《内经》所谓:“胃中寒,肠中热”。故胀且泻,处仲景黄连汤加金铃、吴萸、白术、川椒,数剂
而安。随进连理汤乃健。(《得心集医案诸痛门》卷四)
医案解要:此案腹胁胀痛,虽呕利不
减,本属脾胃不和,上热下寒证。正治之法,当以调中焦,和脾胃以交通上下阴阳。
庸医不察,误用消食行滞之剂,以致脾胃更虚,阴阳相乘,寒热挟杂。遂出现腹胁起块而攻冲作痛,食减消瘦,唇红尿赤,寒热往来,脉象弦数诸征。在此复杂病证中,谢氏据《内经》《伤寒》之理,通过辨别真伪,得出判断:“似属肝木侮士之证,究归阴阳错杂之邪”遂用黄连汤调中州以解寒热之纷,阴阳之乱。又恐药力不足,故又用金铃子以清热,加吴萸、川椒、白术温中散寒。药证相符,故服至四剂即安。后又以理中焦、寒热两调的连理汤善后而愈。
五、下利
1.下利(慢性非特异性溃疡性结肠炎)
林某某,男,52岁,1994年4月18日
就诊。患腹痛下利数年,某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗生素及中药治疗,收效不显。刻下:腹中冷痛,下利日数行,带少许黏液。两胁疼痛,口渴,欲呕吐。舌边尖红,苔白腻,脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下,升降阴阳。
为疏加味黄连汤
黄连10克,桂枝10克,半夏15克,干
姜10克,党参12克,炙甘草10克,大枣
12枚,柴胡10克。
服药7剂,腹痛、下利、呕吐明显减轻,但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒,服7剂而病愈。(陈明等.刘渡舟临证验案精选.北京:学苑出版社,1996:104~105)
医案解要:本案患者腹中痛、欲呕吐与黄连汤主证相符。其痛为冷痛,尚有口渴,其舌边尖红,苔白腻皆为寒热错杂之象,故辨为上热下寒之黄连汤证。因患者还伴有两胁疼痛、脉沉弦,可知还兼有少阳不和,故于黄连
汤中加入柴胡,药进7剂诸证锐减。
2.泄泻
朱某,男,26岁。患下利证,心中烦热,
恶心不欲食,头眩,大便水泄日十数次,两手厥冷,脉象沉细。此平素胃肠虚弱,而热邪乘虚陷入胃中,故呈现心中烦热恶心,厌食胃脘拒按之热证。根据胃热的症状,宜用苦寒泄热之品。而大便泄泻,脉象沉细,舌质淡而苔微黄则为脾阳不足。古方中既能清
胃热而又可健脾扶阳者,只有《伤寒论》黄连汤可为对证之方,因疏此方与之
处方:黄连10克,干姜10克,肉桂6
克,野党参10克,半夏10克,甘草10克,
350大枣8枚
服药后,便泻减而烦热亦轻,食欲较前
好转。按此方连服三剂,泄泻止而烦呕之证亦不见,后以健脾和胃法调理而愈。(刑锡波.伤寒论临床实验录.天津:天津科学技术出版社,1984:164)
医案解要:本案病机文中叙述清楚,为
胃热脾寒,且大便水泄日十数次,两手厥冷,脉象沉细,舌质淡,说明脾虚寒较重,故用既能清胃热而又可健脾扶阳之黄连汤。
方中以肉桂易桂枝,可以增强补命火暖脾土之功,故一剂便泻减而烦热亦轻,继服三剂,泄泻止而烦呕之证亦不见。
六、关格误洽一—黄连汤救逆案
乐山刑名汤竹卿弟子陈心泉病疝,医
用景岳暖肝煎不效,非大谬也。大令李静山,为竹卿东道主,高兴谈医,谓脉不大,宜桂附大黄下之。药进,腹大痛。又刺手足湾,增痧。复延前医,医遁。心泉叫号不休,竹卿令服胡椒汤,希以大辛散其寒。进一盂,痛剧呕吐,初吐清水,四日外吐黄水,绿水,黑水。水尽,大便从口出,臭秽难堪,欲觅自尽。李治卿慰之曰:“尔病死证不死,
盖上省求寿之活乎!心泉凭舆卧舆中,任其吐,三日至成都,已除夕矣。投函寓中,予往诊,恶臭不可近。询其故,具道之。伏气再诊,以为绝粒一月,胃脉必坏。乃见两手俱空大,而不散乱不促竭。告曰:脉尚可生,病情瞀乱,容予细想。静坐时许,悟到关格门喻嘉言用进退黄连汤。先用进法,降阳和
阴。肾为胃之关,三阴以少阴为开阖。阖者合,胃气降,自可止呕纳食。心花乱发,不禁狂喜。书方与之,元旦门者报予,陈姓病退,闻之益喜。至彼再候,伊云服药后,腹如雷鸣,虚恭十数响,下燥矢两段,臭水遂之大泻,上脘空如无物,即啜清粥一瓯,顷许思食,又啜一瓯,津津汗出,昏昏睡去,不知魂之天外飞回也。脉空大皆敛,其细如丝。令以东洋参四两,浓煎取汁煮粥,服一日再议。
初二日胃脉微和,糜水时下,经用理中汤,初四晤面,杖而后起,叙及空令,欲返乐山,温慰而别,初六已买舟行矣
进法黄连汤
黄连一钱半,干姜一钱半,法制半夏三
钱,东洋参二钱,生甘草一钱,桂枝一钱,大红枣二枚
煎熟去滓,药水倾入铫中,再煎,作一
次服。(《寿芝医案》）
医案解要:进退黄连汤是喻嘉言在《医门法律》关格门所立的治疗关格的方剂,是以黄连汤为基础的化裁方,分进法和退法，进法是用原方;退法是不用桂枝,黄连减半,或加肉桂五分,但空朝服崔氏八味丸,半饥时服本煎剂。是案腹痛,呕吐粪便,病为关格,用进退黄连汤进法,降阳和阴,药后腹中雷鸣,虚恭十数响,下燥矢两段,臭
水遂之大泻,而病除。此证之表现与现代医学小肠梗阻极为相似,王氏用喻嘉言之进退黄连汤而获效也是对黄连汤的运用开辟了新的途径。关格得解,然其脉细如丝,王氏又以东洋参四两煎取汁煮粥以固元气,复其胃气,治法得当,实可为后学借鉴。
