医保是怎么报销的?实用解析,建议收藏!

Hi,我是小鹿,一个90后保险打工人~

最近写了几篇惠民保的文章,发现大家还是搞不懂医保是怎么报销的、医保目录的意思。

很多客户认为,社保内就是社保100%都会报,所以看到“限医保内”范围报销就很疑惑。

那今天给大家讲讲医保是怎么报销的那点事儿。

医保报销范围

医保是怎么报销的?

我们在介绍医疗险、惠民险的时候,经常提到一个词叫医保目录内

其实,医保目录并不只是药品目录,而由三大目录组成:

  • 药品目录

  • 诊疗项目目录

  • 医疗服务设施目录

我们去看病时,花费在这三大目录内才能报销,不在目录内花销只能自付。

医保目录内能报销的项目和药品都是治疗必需,非必需的药品和项目如保健品、美容、整牙等不予报销。

设置医保目录也是为了把有限的资源,花在最需要的药品、设施、服务上。

毕竟医保是国民普惠型政策,门槛低,什么都报也不现实~

主要讲讲药品分类吧。

1.甲类药

临床治疗必需,使用广泛且疗效好,是同类药品中价格低的药品。

参保人使用这类药品时,可全额纳入报销范围,按规定比例报销。

2.乙类药

可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。

参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地自行规定)扣除一定个人自付费用后,剩余费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

3.丙类药

丙类药一般包括:保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。

基本医疗未覆盖,大部分地区都需个人自付100%。

但由于医保具有很强的地域性,个别地区可能也会报销一些,具体可以看医院发票上“自理比例”一栏。

总之,不管甲类、乙类、丙类,亦或者门诊、住院,大部分医院的发票或者住院收费明细都会对每种药品、医药材料、检查、化验等费用的“自理比例”进行标注。

如果没有注明,可能就诊医院是“非医保定点医院”。

医保是怎么报销的

怎么看懂医院发票?医保是怎么报销的?

举个栗子。

这是重庆市某医院门诊发票,几个比较关键的项目:医保统筹支付、其他支付、个人账户支付、个人现金支付(个人自付+个人自费)。

1.医保统筹支付

即医保报销的部分,主要包括:

  • 极少数门诊费用

  • 住院治疗的医疗费

  • 特殊门诊费用,比如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等

  • 急诊抢救后收入院的病人,住院前留观7天内的费用

2.其他支付

患者本次就医所发生的医疗费用中,按规定由门诊大额、退休补充、残军补助、单位补充(原公疗)等基金或资金支付的金额。

3.个人账户支付

即用医保卡个人账户余额支付费用,包括:

  • 定点药店买药、门、急诊的医疗费用

  • 基本医疗报销统筹基金起付标准以下的医疗费

  • 医保报销范围内,按比例应该个人自负的费用

4.个人现金支付

即自己需要现金结账的总金额,可细分为个人自付、个人自费。

a.个人自付

这一部分又可分为两部分:分类自付、自付。

  • 分类自付

即社保可报销范围内需要自付的部分。

社保可报销范围通常指甲类药、乙类药,但并不能全额报销。

按规定,个人需承担一部分,比如乙类药品或乙类医疗服务项目,社保只能报销70%,个人要自己负担30%。

这部分钱,同样需要自己现金(微信、支付宝、银行卡)支付。

  • 自付

扣除个人自付部分之后,甲乙类药也不能全额报销!

除了起付线以下、封顶线以上的部分要自己承担之外,根据医院等级不同,报销比例也不一样。

比如三甲级医院报销比例一般最高70%,一级医院最高可以到95%,余下部分就需自己自付。

当然,自付部分可以用个人账户余额抵扣,不够的话再用现金支付即可。

b.个人自费

不属于医保报销范围,包括自费药、自费项目和自费服务。

比如医保不能报销靶向药、进口特效药、陪床费等,这部分费用需要患者自己现金(微信、支付宝、银行卡)支付,但不能用个人账户余额抵扣。

简单总结就是,除了统筹支付和其他支付,发票上剩余花费都是用自己的钱。

医保报销倒三角

是不是有点懵?医保是怎么报销的?

我们拿保险业常常说的倒三角来解释,大家就比较容易懂了。

医保能报销部分仅是中间灰色部分,其他部分都需要我们自己自费。

1.起付线、封顶线

  • 起付线:门诊或住院费用需达到一定金额,才可用医保报销

城市不同、医院等级不同,起付线标准并不一样,一般是几百到一千多元不等。

也就是说,不管门诊还是住院,自己花的钱要先超过起付线,剩下费用才能用到医保报销。

当然,起付线可以用医保个人账户余额支付,这也是为什么有些人觉得住院没花钱,其实花了,只不过用的是医保卡个人账户余额。

  • 封顶线:门诊或住院费用报销上限

不同地区、不同级别医院,封顶线也有区别,一般在二三十万居多。

2.自付

医保目录内无法报销部分,包括“分类自付”+“自付”两部分。

3.自费

医保目录外全部费用,比如进口药、靶向药等,起付线也属于自费部分。

无论自付还是自费,都需要我们自己支付全部费用。

将上面三部分去除掉后,剩下的中间一小块,才是医保能报销的部分。

看完这篇文章,你们搞懂医保是怎么报销的了吧!

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