心内科会诊中的难题①∣外科总让咱评估手术风险咋办？
引言：『笑话二则』
其一：某年某月某日某医院，某心内科医生值班期间接到紧急会诊电话：病人开刀术后，心电监护提示“室颤”。遂起床更衣，飞奔而至，见病人吃吃喝喝，有说有笑，床旁监护仪屏幕中心电基线峰回路转，告知外科同事:此系干扰！协助其重新更换电极贴片，心电波形立即正常。外科仍担心“室颤”风险，坚决命其写处理意见，遂赠十字：双手多做工，大脑多思考！
其二：某年某月某日某医院，某结石症者需择期手术，遂请心内科医生会诊，评估手术风险。会诊医生写下数条评估意见，转身离开时被拦住，外科希望其给出简单、直接的答复：手术究竟有无风险？还望明确告知！
会诊医师无奈，遂在会诊意见增列一条：手术有风险，但对高手而言，问题不大，请量力而行。
以上两则笑话并非杜撰，实有真人真事，一个是外科医生耍赖，一个是内科医生耍赖。从这两个故事中，我们也可以发现，会诊本来是为解决医学中世界性难题而生，但现在本身倒成了世界性难题；原本庄严肃穆的事情，现在成了分担责任和撇清责任的挡箭牌。心内科每日都会面临各种会诊，从数目而言，可能并不见得是最多的。但所有医院心内科均会面临同一个难题：『外科医生的会诊单来袭，如何做好围手术期风险评估？』
手术是否具备风险，究竟是谁来决定，似乎存在争议。若是内科医生说了算，外科作为执行者，完全有权利拒绝。若说外科医生说了算，他们又会在术前很『诚恳』地让内科来评估风险。相互合作的「围手术期团队」是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。
一、会诊中评估手术风险有章可循
2007年和2014年ACC/AHA都发布过专门的《非心脏外科围手术期心血管评估指南》，欧洲也有类似文件。所以在填写会诊意见时，我们是有理有据的，并非完全按照个人主管感觉和与外科医生的私人关系就可以决定手术是否有风险。这些指南内容大同小异，基本包括：①围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；②评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；③明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。2007年指南危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在2014年的指南中，被简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。
图1 2007年ACC心血管危险评估指南
图2 2014年ACC心血管危险评估指南
图3 2014年欧洲心血管危险评估指南
二、危险因素及危险评分
①心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。
②手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。
③手术创伤的大小。
④术中、术后的监测条件。
⑤麻醉和手术者的技术水平
从上面的列举的影响因素看，主要可能由心内科评估的是心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态、手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响两个方面。而手术创伤大小、手术及麻醉人员技术和理论水平，均不是会诊能评估的。
所以，严谨的会诊是切实帮助外科评估心脏基础功能，并请教外科手术对心脏功能可能产生的影响。对于其它三个方面，心内科会诊不能也不应涉及。
切记，我们帮人做的是心脏评估，而不是手术审批。
ACC和ESC指南中，关于心脏危险指数评分并不相同，相比较而言，美国指南较为简单易懂，采用的Goldman评分法，见下图。
图4 ACC指南推荐的心脏危险指数(Goldman)评分法，欧洲指南采用的是NSQIP MICA和NSQIP外科危险计算器均为在线评估，参数较多
图5 基于Goldman评分法的危险分层
三、非心脏手术围手术期心血管危险评估流程（精简版）
图6 心血管危险评估流程
第一步：判断是否急诊手术：如果是的话，外科来不及叫你会诊，所以谈不上会诊这种事情。
第二步：判断患者有无活动性心脏病：对于择期手术患者，应筛选出高危患者。如果患者存在急性冠脉综合征，如不稳定或严重心绞痛、近30天内心肌梗死、失代偿性心衰（纽约分级4级，恶化或新发心衰）、严重心律失常（高度房室传导阻滞、3度房室传导阻滞、症状性室性心律失常、心室率难以控制的室上性心律失常，包括房颤，静息心率大于100次分；症状性心动过缓、新发室性心律失常）、严重主动脉瓣狭窄（评价压差大于40mmHg，主动脉瓣口面积小于1cm2，或有症状）、有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难，劳累性先兆晕厥或心衰）；则手术均为高危，这些病人除非是急诊需要开刀，均要经过系统规范的内科处理后再决定是否外科手术。
第三步：判断外科手术风险高低
图7 能用表格说明的，我们就不再用文字复述
第四步：评估患者的体能状态，体能状态良好的无症状患者很少因为心血管检查结果而改变治疗；体能状态可用前述代谢当量（METs）来判断。优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且无症状，可按计划手术。
图8 体能评估中，>10优秀体能状态，7～10METs：体能状态良好； 4～7METs：体能状态为中等；< 4METs：体能状态差
第五步：结合临床危险因素评估
图9 心血管本身危险因素及分层
若无临床危险因素，可按计划手术。如果有1～2个临床危险因素用β-受体阻滞剂控制心率后可按计划手术，或考虑非侵入性检查。有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用β-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查。
图10 不同危险因素者，围手术期评估流程
四：会诊评估后结局
心脏评估后的三种结局：①取消择期非心脏手术：首先进行CABG手术或PCI手术；②推迟手术：进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险：③可以手术：低危、中危和急诊的病人。会诊医师不应当使用象“准许手术”这样的短语，处于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录。
以上为结合欧美指南所精简出来的评估流程，至于文中超声心动图、心电图检查等辅助评估措施，究竟在每项疾病中是Ia、Ib，IIa，IIb类推荐，则统统省略不提。笔者认为全文背诵所有检查及细节没有意义，掌握流程及大体评估方案才是最关键的。若有读者想要阅读全文可自行下载或在文末留言区留下邮箱，我可以将三部指南发送与大家一起参谋学习。
这事儿还没完
下一期，我们将开始具体问题具体分析，会诊中的难题之二：『外科要开刀，抗凝药停还是不停』。
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