【解析版】白雪纷飞的季节已经过去…… / 开普饭

这个患者是由唐山弟子王大伟医生接诊，由于病情比较严重，遂亲自带患者到山东请教许师，在师徒合力之下，帮患者攻克皮肤顽疾。

初诊医案

周某，女，43岁

时间

2019年4月10日由许家栋医生接诊

主诉

银屑病15年余

刻下

不怕风冷，身热，汗出正常，无食汗盗汗，汗后不怕风吹，周身乏力，无心慌胸闷，眠一般，梦多，四肢躯干头面皮肤干燥脱屑，红赤肿痛。

口干苦，饮可，饮凉白开，纳差，腹部不凉，服药后大便日3-4行，偏稀，夜尿3-4次，无灼热；

月经周期30天，经期4-5天，量可，色可，无血块，经期小腹不凉，白带量正常，无异味。

查体

脉浮弦，舌紫红质嫩舌质厚苔黄白厚腻中剥苔，下睑暗红，腹满，下肢袜痕血络，手指微冷。

基础病机

表束，表寒，中风轻证，伤营

太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮

阳明里热，里结，外热，外结，外燥

处方

千金阳毒解肌汤

大青黄芩栀子知母芒硝（各三两）麻黄（四两）元参（六两）石膏生葛根（各八两）生地黄（切，一升）

上十味咀，以水九升煮取三升，去滓，纳芒硝，分三服。

分析

患者以表为所急所苦，但是里有胃津虚不能濡养制化的二便失司，火证导致津亏，必有实火实热，口干消水、饮不解渴、脉浮滑、苔黄、面红、腹满，等等，而患者的火热在中风的基础上，亡血伤精，表邪入里，邪气耗散胃津形成的，治法应照顾到营血，从而解表，也就是解肌法。

有同道问：

麻黄配上咸寒药芒硝，可以在表上软坚散结，除了这一个效果外，患者表上有津液的凝滞，表现为皮损的“红赤肿痛”，需要麻黄发散这一部分的津液，才能让好的津液来复，濡养肌肤。除了芒硝可以对治患者表上的结燥，这个方子里的的生地黄可以滋养营血，濡润表上的肌肤。这个方子与千金百痛转热方比较，多了甘寒的地黄，照顾了津血的不足，同时也制约了麻黄的发散力度。

2019年5-8月期间，由王大伟医生接诊，患者先后服用茵陈柴胡汤，千金百痛壮热汤，前胡升麻地黄汤，皮肤近愈，然至9月份轻微反复，皮损偏于干燥。

二诊医案

时间

2019年9月16日由许家栋医生接诊

服药后反馈

皮疹范围减少，加重一月余，近日感冒已痊愈。

刻下

后背，前胸，上肢，头部痒甚，洗澡时痒感加重，夜间痒甚。双腿少量皮疹。

不怕风，四肢关节怕冷，稍怕热，活动后汗出稍多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。

无喷嚏鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无咽痛，无咽部异物感，偶有睡眠差时头晕头胀稍痛，无耳鸣耳聋听力下降，无心慌有气短，无胸闷胸疼，指尖发麻手足心热，有指关节肿痛，颈肩不适，足跟怕冷偶尔疼痛。

口不干不苦，饮水可以，喜饮冷，饮冷无不适，刷牙易出血，食欲食量正常，无反酸烧心嗳气打嗝，无恶心呕吐，时有腹胀隐痛，腹部不发凉，无肠鸣，大便1日1次，不干不稀，排不尽感，排解不顺畅，小便色不黄，质浑浊，不灼热，尿频尿急，偶漏尿，排尿顺畅，夜尿2-3次。

眠可，梦多不易醒。记忆力尚可。

白带颜色正常，无异味。lmp8.18*7天，量不多不少，色鲜暗红，无血块，经期小腹不疼不凉、腰不酸不疼不凉、经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。

查体

脉浮缓，舌紫红质嫩厚，苔白腻中剥苔有裂痕，右下睑淡白边红，左下睑红鲜，腹满膨隆，下肢中度袜痕，轻度血络，轻度皮藓脱屑，色素沉着，手潮微凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里虚，水饮

阳明里结，外结，外燥，外热轻证

查体

1·千金伤中汤

生地黄（半斤，切）桑根白皮（三升，切）生姜（五累）白胶（五挺）麻子仁芎（各一升）紫菀（三两）麦种饴糖（各一升）桂心（二尺）人参甘草（炙，各一两）

2·千金桂枝知母汤

知母三两芍药黄芩各二两桂心甘草各一两

3·外台前胡升麻地黄汤

升麻前胡甘草(炙) 黄连各二两黄芩生地黄各三两枳实(炙) 栀子仁栝楼各一两豉五合(绵裹)

三诊医案

时间

2019年11月08日由许家栋医生接诊

服药后反馈

皮损消退，已无红肿热痛，脱屑明显改善。

刻下

不怕风，双肩、膝盖怕冷，手指麻不凉，汗出正常，无食汗盗汗，无心慌胸闷，眠可，梦多；

口酸，饮可，纳可，偶有烧心，小腹时疼，不凉，

大便2-3天1行，排不尽感，偏稀，尿频急，憋尿久则尿热，

经期时提前时推后1周，经期7-8天，量可，色可，无血块，经期小肚子偶有发凉，腰偶尔疼。

查体

脉浮细弦，舌紫红嫩舌质厚苔白腻水滑中有剥苔，下睑淡白边红，腹满，下肢袜痕、血络，手温有汗.

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里寒，里虚，水饮

阳明里结，外结，外燥

查体

1·外台前胡升麻地黄汤

升麻前胡甘草(炙) 黄连各二两黄芩生地黄各三两枳实(炙) 栀子仁栝楼各一两豉五合(绵裹)

2·千金伤中汤

3·三物黄芩汤

黄芩二两苦参一两干地黄四两

四诊医案

时间

2020年3月7日由许家栋医生接诊

反馈

皮损不断改善，身已愈，头部少量皮癣。

刻下

皮损基本消失、，头上皮损瘙痒、微红，色淡，怕冷，手脚不凉不麻，自觉手心灼热，汗出正常，无食汗盗汗，无心慌胸闷，眠可，口不干不苦，饮可，纳可，偶尔腹胀，大便日1行，成型（之前大便1-2天时干时不成型），小便尿频，夜尿3，白带多、有血丝，外阴瘙痒减轻，月经周期20天，经行7天，量可，一开始色黑后鲜红，无块，腹不凉，无痛经，经期腹痛腰痛。

查体

脉弦滑，舌紫红嫩苔黄腻花剥苔，淡白边红，腹满，甲错，袜痕。