少阴病下焦阴寒极盛可能是危证-《伤寒杂病论》学习笔记293
少阴病人如果下焦阴寒极盛，出现白通汤证，但服用白通汤后，有时候会出现“格拒”现象，变成白通加猪胆汁汤危证。
原文
少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之；服汤后，脉暴出者死；微续者生。
原方
葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
现用
葱白四茎 干姜3克 生附子9克 人尿半杯 猪胆汁一汤勺。先煮白通汤，再趁热入胆汁和人尿调和，分两次温服。
“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，阴盛戴阳证，用白通汤是正确的，乃正治之法；此时虽然用方正确，但结果却出现了“利不止，厥逆无脉，干呕烦”这一组加重的症状，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，心肾不交而出现干呕烦的上热下寒症状，这就是后世医家所说的“格拒”现象，因为患者病情重，而白通汤药效轻，反而激惹了邪气，使得病情更加严重，这时候可以“白通加猪胆汁汤主之”，即在白通汤基础上，增加苦寒的猪胆汁和咸寒的人尿，起到一个反佐的效果，即“引阳药入阴，从其性而治之”，有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。人尿是天然的生理盐水，这里所说的人尿，后世都用吃母奶的男孩的童便，效果最好；“服汤后，脉暴出者死；微续者生”，白通加猪胆汁汤证是危证，如果在病人服用以后，发现他原来摸不到 的脉突然跳了两下，这不是好事，很可能是病人回光返归的现象，所以说“暴出者死”，是死亡的症候；只有脉慢慢地出来，才是真阳恢复的表现，其生命就可以得到挽救。
本条在出现白通汤证的时候，应用白通汤治疗时，如果病人所喝的药放凉再喝，可能会避免出现白通加猪胆汁汤证。因为一个大热证，使用了大寒药，人体就可能会拒而不受，这就是格拒，为了防止格拒，可以热药凉服。相同的道理，大寒证用大热药，也可以冷药热服。因此，热药凉服，冷药热服，这是防止格拒的方法之一。
刘瑞瀜说，本证已成危象，若稍兼逆候，如戴眼躁扰、息高冷汗、神昏不语之类，便为阳脱，非白通、四逆所能治矣（宜以大剂人参、白术、附子、肉桂、天生磺、龙骨、牡蛎之属救之。盖暴病犹可幸生，久病则必死不治）。