临床上生化报告单中常见的总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IDIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）等指标可反映肝脏分泌、排泄的功能。本文就与大家一起简要分析一下上述指标的临床意义。
首先来了解一下胆红素的代谢，如下图所示：
包括间接胆红素和直接胆红素，是两者总量的合称。机体 TBIL 的来源绝大部分是由于衰老红细胞自我裂解或者破坏后释放的血红蛋白。（1）肝前性黄疸：导致总胆红素来源增多超过正常肝脏代谢能力的疾病，如溶血型黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸等。（2）肝性黄疸：由于肝脏本身的疾病导致胆红素不能被代谢处理。如急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。（3）肝后性的黄疸：由于肝脏排泄胆红素受阻或能力下降导致黄疸，如胆道梗阻，胆石症等等。有研究表明，高胆红素血症新生儿存在胆道排泄功能障碍，且 TBIL 越高其对胆道损伤越严重；高胆红素血症导致肾损伤的主要病理改变为肾锥体、肾髓质及肾小管内胆红素结晶出现，且病理变化严重程度与血清胆红素水平呈正相关；高胆红素血症对心肌有一定损伤，但心肌的损伤常是可逆的[1]。肝衰竭患者血清总胆红素越高，提示肝细胞破坏程度越重，其预后越也称为未结合胆红素，主要由红细胞破坏而来，未在肝内经过葡萄糖醛酸化，为脂溶性。当体内红细胞大量破坏，产生大量的间接胆红素，超过了正常肝脏代偿能力或肝脏病损不能最大限度代谢掉正常量的胆红素，血中间接胆红素含量升高，因间接胆红素为脂溶性的，可透过细胞膜，对细胞有毒害作用。儿科临床中遇到新生儿甲减常导致新生儿黄疸消退延迟，其原因是：患儿基础代谢率减低，肝脏不能充分的维持高能量磷酸盐去结合胆红素，同时由于甲减肌张力低、肠蠕动慢导致粪便排出延迟，增加了肠肝循环而加重黄疸[3]。婴儿母乳性黄疸：目前认为母乳性黄疸的发病机制主要是新生儿胆红素肠肝循环增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性异常等学说。新生儿的 β- 葡萄糖醛酸酐酶（β-GD）主要来自母乳，分解胆红素-葡萄糖醛酸酯链产生未结合胆红素。当母乳喂养时，新生儿摄入量及次数的不足导致肠蠕动减慢，胎便排泄延迟，未结合胆红素肠肝循环增加而引发黄疸[4]。又称结合胆红素，是由间接胆红素进入肝后受肝内葡萄糖醛酸基转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合生成的，水溶性。直接胆红素升高，说明经肝细胞处理后胆红素从胆道的排泄发生障碍，所以常常是肝后性。在儿童消化科临床工作中常会遇上一种黄疸的综合征，即婴儿胆汁淤积性肝病，其涉及肝内和肝外多种病因，如病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、代谢性疾病、内分泌疾病、染色体病、肿瘤性疾病、解剖学异常。2004 年北美儿科学会提出胆汁淤积标准：总胆红素 < 85 μmol/L，结合胆红素 > 17 μmol/L 或总胆红素 > 85 μmol/L 时，结合胆红素比例 > 20%。如果同时合并有病理性肝脏体征（质地变硬或伴有肝大 > 2 cm）,血中 ALT 和/或 AST 增高等肝功能异常称之为婴儿胆汁淤积性肝炎[5]。来源于胆固醇，在肝脏中产生的，属于胆固醇的分解产物。作为胆汁的成重要成分，TBA 是促进肠道消化吸收的关键物质。TBA 既是反映肝脏生化合成功能的重要指标，也是检测肝细胞分泌与摄取功能的敏感性指征。在肝细胞受损害的情况下，如炎症、肿瘤、纤维化等，肝脏降低对胆汁酸的在摄取，血清的 TBA 含量自然增高，因此胆汁酸在血液含量和肝脏功能密切联系。另一方面，肝脏能有效清除血液的 TBA。一般肝脏既可以合成 TBA，也能够从门静脉再摄取胆汁酸。在肝细胞被破坏的情况下，正常的门静脉和体循环分流发生障碍，胆汁的排泄也就受到影响。这时候胆汁酸只能大量进入体循环血液中，即使肝细胞受损较小，血清 TBA 也可以显著增高。当门静脉和体循环的侧支循环建立的时候，预示着存在的肝内胆－血屏障结构破坏。这些均早于转氨酶的变化。所以大多学者认为，空腹血清 TBA 的增高可提示肝细胞实质损害，并可作为早期敏感指征。
作者 | 张光成 滁州市第一人民医院儿童院区消化科
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参考文献
[1]张娜 殷悦 贾玫.新生儿总胆红素水平对肝、肾功能
及心肌酶谱的影响.中国临床医师杂志（电子版），2016,10（4）：517-520.
[2]窦芊，杜敬佩，杨瑞，等．恩替卡韦分散片联合促肝细胞生长素治疗慢性重症乙型肝炎．中国现代医学杂志，2015，25(28)：66－69．
[3]朱林涵.母乳性黄疸的诊断和治疗.中国医刊，2016,51（6）：1-4.
[4] Gourley GR, Li Z,Kreamer BL,et al. Acontrlled，randomized double-blind trial of prophylaxis against jaundice amongbreast fed newborns[J]. Pediatrics，2005,116（2）：385-391.
[5] 王卫平，孙锟，常立文主编.儿科学.北京：人民卫生出版社第 9 版。
