2018ASCO新药新方案：胆管癌及胃癌靶向免疫汇总！
每天叫醒你的不是闹钟，而是姿势
胆管癌
单药瑞戈非尼在难治性晚期胆道肿瘤的多机构二期试验。（摘要号4082）
瑞戈非尼Regorafenib是一种口服多激酶抑制剂，靶向受体酪氨酸激酶(RTKs)，以及肿瘤细胞增殖/生存信号通路激酶(RAS/RAF/MEK/ERK)。
该研究是一个单臂临床试验，入组了之前至少接受过一次全身系统治疗的39例患者，其中32例患者是可以评估的。Regorafenib服用周期试28天，其中21天，患者需要每天服用160 mg，另外7天休息。该研究的主要研究终点是6个月的总生存期(OS)。其中20个病人为一线治疗后疾病进展，12个病人为二线治疗后疾病进展。肿瘤的主要部位为肝内胆管癌(68.8%)、肝外(18.8%)和胆囊(12.5%)。结果，6个月OS为50.9%，12个月OS为35%，18个月OS为35%。中值PFS为3.7个月，中值OS为9.9个月。PR以2(6.2%)的比例获得，SD为18 (56.2%)，DCR为62.4%。总体毒性分布为3/4 AE, 71.8%。最常见的不良反应是疲劳(56.4%)和高血压(53.8%)。
Selumetinib (Sel)和cisplatin/gemcitabine (CisGem)治疗晚期胆道癌(BTC)的一项随机试验。（摘要号4084）
司美替尼是是一种口服MEK抑制剂，有临床前研究显示司美替尼联合吉西他滨在治疗BTC上有协同作用。顺铂/吉西他滨是标准的BTC一线治疗方案。这项试验评估了Sel的连续或连续的疗效。结合CisGem在一线先进的BTC。该研究评估司美替尼连续或顺序联合CisGem在一线治疗晚期BTC中的疗效。
这项随机多中心II期试验招募患有晚期胆管癌（CC）或胆囊癌（GBC）的患者（患者）。 该研究分为3个队列，其中队列A是顺铂/吉西他滨联合司美替尼连续给药组。 队列B是顺铂/吉西他滨联合司美替尼序贯给药组，即Sel给药周期是21天，只在第1-5天以及第8-19天给药队列百分比。 次要终点：PFS，OS，ORR，疾病控制率（DCR）和毒性。
该研究共纳入59例患者，其他疗效终点没有显着差异。 ArmA中出现的毒性更为频繁， 相对于队列C，A和B组中的更多患者由于毒性而停止治疗，.结论：司美替尼联合顺铂/吉西他滨未能改善10周内肿瘤响应，或延长存活期。
胆管癌（CC）分子异质性对一线化疗的疗效和早期临床试验靶向治疗的影响（摘要号4091）
CC的预后较差，而且一线治疗选择有限。它具有分子异质性，具有多种基因改变，可以与临床试验中的靶向治疗相匹配。
入组了165例患者，其中129例患者为肝内胆管癌（ICC）和36例为肝外胆管癌（ECC），67％的患者处于IV期，80%的患者一线接受吉西他滨加铂治疗。在ICC中发现的最常见的突变是TP53（19％），IDH1（14％），CDKN2A（9％），IDH2（7％），ATM（7％），BAP1（6％），PIK3CA 6％），KRAS（6％），NRAS（5％），BRAF（4％）和FGFR2 / 3基因融合（3％）。在ECC中，常见的突变是发现TP53（28％），CDKN2A（11％），PTEN（11％），PIK3CA（6％），BRCA2（6％）和HER2突变或扩增（11%）。中位随访56个月，总人群中中位总生存（OS）为23个月，ICC和ECC之间没有差异。 TP53野生型（TP）与突变型的患者OS有统计学差异分别为15个月和28个月。在一线治疗期间，TP53 突变型中位无进展生存期（PFS）为6.6 m，TP53 野生型患者中位无进展生存期（PFS）为3.8 个月。
40 例患者(24%)被纳入临床试验，24例(15%)与分子突变匹配，最常见的匹配是FGFR抑制剂(25％可靶向融合的患者）， IDH 抑制剂 (21%)， PI3K 抑制剂 (13%)， BRAF 抑制剂(13%)。在配对临床试验治疗的患者中，中位PFS为4 个月;2 例患者(8%)获得部分反应(1 MET 扩增和1 BRAF 突变)， 11(46%)SD。我们发现在一线治疗中，靶向基因突变与OS或PFS之间没有关联。结论:CC是一种具有广谱的分子alt的异质性肿瘤，具有预后和治疗意义。
Ib期研究：binimetinib (MEK162)联合卡培他滨治疗经吉西他滨治疗后的晚期胆管癌患者。（摘要号4079）
RAS/RAF/MEK/ERK信号通路在20%-40%的胆管癌中异常激活。binimetinib (MEK162)是一种MEK抑制剂，且与氟尿嘧啶类具有协同抗癌作用。因此我们开展了该研究。
该研究为一项剂量递增型及扩展型研究。Binimetinib (B)和capecitabine (C) 每天2次给药，2周用药歇1周。 共分三个剂量组：DL1: B 15mg, C 1000 mg/m2; DL2: B 30mg, C 1000 mg/m2; DL3: B30mg, C 1250 mg/m。结果显示：34例可评价的患者中，6例患者（17.6%）达到PR，20例患者（58.8%）达到SD。ORR为17.6%，DCR为76.5%。中位PFS是3.9个月。OS为8.0个月。3个月的PFS率为61.3%。
在标志物方面，有RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的患者表现出更长的PFS（5.4月：2.6月，P=0.031）及OS（10.8:5.3月，P=0.011）。主要不良反应为可控的贫血和乏力。结论：B+C的治疗方案在胆管癌中表现出有效的治疗疗效，特别是在RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的胆管癌患者中。
II期研究：雷莫卢单抗治疗晚期经治胆管癌患者。（摘要号4081）
目前胆管癌的治疗一线标准为吉西他滨联合顺铂，二线目前尚无标准治疗。雷莫卢单抗作为VEGFR2抗体一直肿瘤血管生成，目前在肝癌、胃癌、肺癌、结肠癌都有临床研究结果。此次开展的2期研究探讨雷莫卢单抗在经治晚期胆管癌的有效率。42例入组患者接受了8 mg/kg q2w的治疗。在34例可评价疗效的患者中，ORR为0，DCR为44%。PFS为2.73个月，OS为6.31个月。13%的患者PFS延长＞24周。结论：雷莫卢单抗在难治胆管癌治疗中仍可进一步探索。
胃癌
III期KEYNOTE-061研究：PD1单抗pembrolizumab与多西他赛相比治疗PDL1阳性的经治晚期胃癌及胃食管结合部肿瘤的临床疗效观察比较。（摘要号4062）
该研究为全球多中心III期研究，纳入既往接受过氟尿嘧啶加铂类一线化疗失败的晚期胃癌及胃食管结合部腺癌患者，分别分组至pembrolizumab 200mg q3w或标准剂量多西他赛组。结果显示：两组的OS分别为9.1个月：8.3个与，P=0.042.12个月的OS率为39.8%：27.1%。18个月的OS率为25.7%：14.8%。在ORR和PFS方面两组无统计学差异，但pem组疗效更为持久。3级以上不良反应分别为14.3%：34.8%。结论：相较多西他赛，pem可以将PDL1阳性的经治晚期胃癌患者的降低18%。OS有差异，但PFS和ORR无差异。
III期BRIGHTER研究：napabucasin联合多西他赛对比多西他赛单药治疗晚期胃及胃食管结合部腺癌患者。（摘要号4010）
714例患者随机分组至napabucasin联合多西他赛组及多西他赛单药治疗组。最终565例患者可以进行疗评价。两组比较，OS为（6.93:7.36个月），PFS是（3.55:3.65个月），ORR为（16%：18%）。结论是napabucasin的加入对晚期胃癌患者并没有改善作用。
I期研究：Margetuximab (M) 联合 pembrolizumab治疗HER2扩增的经曲妥珠单抗治疗后的PDL1+的胃食管腺癌。
Margetuximab是一种HER2的单抗。曲妥珠单抗联合化疗是HER2+胃癌患者的标准一线治疗，此类患者进展后采用M+P的治疗，有效率ORR为16%，DCR是54%。在HER2扩增阳性并且PDL1阳性的患者中，ORR我57%，DCR为86%。该方案用于赫赛汀耐药的胃癌患者安全有效。
Ib/II期试验：Durvulumab+tremelimumab、durvulumab、tremelimumab三臂试验治疗经治晚期胃癌患者。（4031）
II期AINSTORM研究：S-1+奥沙利铂±雷莫卢单抗作为一线治疗序贯紫杉醇+雷莫卢单抗二线治疗晚期胃癌及胃食管结合部腺癌。（4036）
初治胃癌及胃食管结合部腺癌患者随机分组至SOX+雷莫卢或SOX+安慰剂组作为一线治疗，二线治疗都进行紫杉醇+雷莫卢治疗。结果显示：两组的PFS分别是6.34月：6.74月，雷莫卢单抗的加入并没有改善PFS。ORR分别为58.2%：50.0%，也无统计学差异。
II期研究：曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨治疗初治HER2阳性的晚期胃癌患者。（摘要号4045）
入组的HER2+的初治晚期胃癌及胃食管结合部腺癌患者接受H+DX方案（曲妥珠单抗 8 mg/kg符合剂量，后伴随6 mg/kg d1+卡培他滨 1000mg/m2 bid, d1-14+多西他赛 60mg/m2 d1 6周期）每3周一次。结果显示：59例可评价患者中，有效率为67.8%，5例患者出现CR，35例患者达到PR。PFS为8.1个月，OS为20.9个月。3级以上不良反应主要是骨髓抑制及手足综合征。结论：曲妥珠单抗联合多西他他赛+卡培他滨的治疗方案是HER2阳性患者的高疗效方案。
NivoRam研究：雷莫卢单抗联合nivolumab治疗经治晚期胃腺癌的初期研究结果。（摘要号4047）
入组的46例患者接受了Nivo (3mg/kg, Q2W) +雷莫卢单抗 (8mg/kg, Q2W)的治疗。其中PDL1阳性的患者占44%。结果显示：ORR为22%，DCR为59%。13%的患者出现了3级以上不良AE，主要是出血、结肠炎、自免性胰腺炎、肝功能障碍、胆囊炎以及蛋白尿。
VIKTORY研究：司美替尼联合多西他赛作为二线化疗治疗KRAS突变、KRAS扩增或MEK通路异常的胃癌
司美替尼是MEK抑制剂。该研究为篮氏研究，纳入了具有KRAS突变、KRAS扩增或MEK信号异常的晚期胃癌患者，接受司美替尼 75mg bid+多西他赛 60 mg/m2，每周一次的治疗。结果显示：25例可评价疗效中，7例达到PR，8例达到SD。2例具有KRAS突变（G12）或KRAS扩增具有高MEK信号的患者获得了PR。而3例具有KRAS突变(如A146P, Q61R, Q61H)伴有低/中MEK信号的患者出现了PD。结论：司美替尼联合多西他赛作为二线治疗用于KRAS突变或KRAS扩增伴有高MEK信号的晚期胃癌患者可以产生有用的临床疗效。
胃癌患者接受PD-1治疗中超进行性疾病的临床病理、基因组和免疫学特征。（摘要号4106）
该研究纳入36例患者，其中4例(11.1%)出现超进行性疾病，他们的预后非常差，4个病人中有3个在最初的nivolumab(20 - 65天)后不久死亡。
名患者中有三名和两名患者分别接受了基因组分析和TIL分析。一名患者的MDM2基因扩增，之前报道过，而其他患者没有MDM2基因家族的改变。两名患者的免疫学分析显示，效应管T (eTreg)细胞具有增殖能力(Ki67+CD45RA-FOXP3highCD4+ T细胞)从预处理到超进行性疾病状态的TILs显著增加，而非超进行性疾病患者则明显减少。特别是一个无MDM2基因扩增的患者，其高频率的Ki67+eTreg细胞浸润。在HPD状态的肿瘤中。结论:HPD在PD-1在胃癌和其他癌症类型中观察到阻滞，预后非常差。高调节性T细胞浸润和MDM2家族基因的改变可能导致HPD，在抗pd -1抗体的治疗过程中需要注意。