迅雷之速，上市3年，免疫治疗已经全线抢占肺癌战场!
免疫治疗兴起不过3年多，但此时驻足展望，肺癌的各线治疗上已经铺满了PD1和PDL1的身影。小编结合NCCN指南和近期大会的新数据，为大家展示一下免疫药物在肺癌的广泛用途。手握K药和O药，大家要有的放矢地充分运用。
K药：keytruda pembrolizumab 帕姆单抗 帕博利朱单抗
O药：opdivo nivolumab 纳武单抗 欧狄沃
T药：Tecentriq atezolizumab 阿特朱单抗
I药：Imfinzi durvalumab 得鲁单抗
非小细胞肺癌的免疫应用
一、肺癌的初治用药。
27%的晚期患者可首选PD1单药
刚诊断的晚期肺鳞癌和肺腺癌患者在进行基因检测的同时，建议大家同时花几百元进行一下PDL1的检测。如果基因突变阳性，选择靶向治疗无疑问。但是如果基因检测阴性，部分患者不必非得采用化疗，可关注PDL1的表达情况，PDL1表达≥50%的患者（27%比例患者属于此类）初治一线方案推荐PD1单抗治疗而非化疗。
在Keynote024研究中，对于PDL1≥50%的患者，使用K药的疗效要明显优于化疗。
PD1联合化疗抢占肺癌初治全线
上述单药适用的人群比例有限，如何才能让所有的肺癌患者都能在初治使用上免疫药物，且能达到不输化疗的疗效呢。即采用PD1联合方案。
（1）无驱动基因突变的非鳞非小细胞肺癌（肺腺癌和大细胞肺癌为主）
目前K药、O药以及T药都有联合化疗回甚至联合贝伐单抗的一线治疗数据。相比单纯化疗方案，疗效提高明显，具体看下面汇总数据。
（2）无驱动基因突变的肺鳞癌
（3）O药联合I药在一线的联合研究
在免疫靶点中，除了PD1单抗外，还有CTLA4单抗，两种单抗在治疗上有协同作用，疗效强大，也可用于无选择性的所有晚期非小细胞肺癌患者的治疗。
小结：一线用药中，在靶向之外，记得检测PDL1，如果患者有幸从属于高表达PDL1患者，可直接单药使用。如果不属于高表达，可以采用联用方案。
二、肺癌的二线及之后用药
在初治化疗和靶向治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者，可选择单药免疫治疗。疗效在各类免疫药物中均由数据验证。详细可见下表。
基于多项研究结果的佐证，在目前NCCN的肺癌临床指南中，在系统治疗失败后全身的免疫治疗被作为I类推荐。
免疫治疗在≥2线的用法大家很熟悉，不做赘述，在这里，有2点注意：
（1）对于EGFR突变，使用靶药耐药的患者使用PD1的疗效并没有优于化疗，对于此类患者小编建议化疗为主。
除非患者PDL1检测高表达。在PDL1单抗I药的ATLANTIC研究中，在PDL1≥25%的74例EGFR/ALK阳性靶药治疗耐药后的患者，三线使用I药的ORR为12.2%。而PDL1低表达患者有效率只有3.6%。因此适度地通过指标筛选患者也是有必要的。
（2）维持治疗：
作为不良AE较少的免疫治疗，单药或与单药化疗联合作为化疗控制后患者的长期维持治疗是可选的。见下图。此用法小编建议大家多考虑。
三、III期不可手术患者放化疗后的维持治疗
这是免疫药物开创的新的适应症，由PDL1单抗durvulumab获得。III期是手术与非手术的分界点，部分IIIA期及IIIB/C期的患者在无法进行手术的情况下，会进行放化疗，在至少接受2周期化疗的情况下，采用dur进行长期维持，相比安慰剂组，PFS延长11.2个月。
二线新出现的其他联合方案：
阿帕替尼联合PD1:
PD1联合替吉奥治疗晚期肺鳞癌：
小细胞肺癌的免疫治疗
免疫药物在小细胞肺癌的成果不多，目前主要有两种应用
1.T药联合EP化疗用于初治广泛期小细胞肺癌治疗的首选有限推荐方案。基于成熟的Impower133的数据结果。
研究纳入403例未经治疗的ES-SCLC患者，包括脑转移以及肝转移的患者。按照1:1随机分配至单纯化疗组（卡铂/依托泊苷），以及atezolizumab+化疗组。患者接受了为期21天4个周期的诱导治疗，随后使用atezolizumab或安慰剂维持治疗，直到症状恶化或疾病进展。意向治疗患者（ITT）的中位OS为：Tecentriq联合化疗组 vs 单独化疗组12.3m vs 10.3m（P=0.007）。意向治疗患者（ITT）的中位PFS为：Tecentriq联合化疗组 vs 单独化疗组5.2m vs 4.3m（P=0.02）。
2.PD1单药或与I药联合用于广泛期小细胞肺癌的三线及之后治疗。
（1）nivolumab±ipilimumab：
在NCCN临床指南中，opdivo单药或与ipilimumab联合用于小细胞肺癌的后线治疗。基于的是checkmate032研究，结果显示：opdivo单药有效率为11%，两药联合的有效率为22%。单药结果较不理想，两药虽高，但副反应较大。
（2）K药单药：
也被作为小细胞肺癌的三线用药被推荐。在Ⅱ期keynote-189研究：pembrolizumab治疗晚期SCLC，ORR为18.7%，PDL1阳性的患者ORR更高，达到35.7%。而PDL1阴性的患者有效率只有6%。中位OS为9.1个月。PDL1阳性的患者OS为14.6个月，PDL1阴性的患者为7.7个月。
（3）其它用法：
PD1单抗联合多西他赛二线治疗EP方案化疗失败的广泛期小细胞肺癌患者，26例EP化疗方案治疗失败的广泛期小小细胞肺癌患者入组，接受多西他赛175mg/㎡，每3周×6次+pembrolizumab 200mg q3w 从第2次用药开始持续治疗。结果显示：ORR为23.1%，CR为3.8%，PR为19.2%。SD为57.7%，PD为7.7%。中位PFS为5个月，OS为9.2个月。研究者分析了12例进行基因NGS检测的患者进行了研究，显示MET拷贝数扩增的患者疗效有差异（10.5:3.4个月）。
还有更多的研究在进行中，期待免疫更多的疗效发挥。