急性缺血性卒中的机械取栓术
前言
患者的选择是提高EVT疗效的关键。在临床上，美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS) > 6或评分较低、有严重失语的患者应考虑进行EVT。影像标准随着从非对比计算机断层扫描（NCCT）和磁共振成像（MRI）到CT / MR血管造影（CTA / MRA）和CT / MR灌注（CTP / MRP）的多模的实施而不断发展。影像学参数包括ASPECTS评分6-10，CTP或MRP明显失配，核心梗死<70 ml，以及CTA / MRA上具有良好侧支的LVO前循环的证据。LKN后24小时内出现这些标准的患者应立即考虑进行EVT。 在这些既定参数之外，采用EVT的决定通常取决于临床医生，其影响因素在各个中心和临床医生之间是不同的。
快速的神经血管成像对于确定适合EVT治疗的患者至关重要。神经影像学的最新进展已使EVT风险/获益的评估得以改善，并根据特定的临床和放射学特征对患者进行了适当的分类。
NCCT是用于急性卒中的一线且最具成本效益的成像工具。在排除颅内出血后，NCCT对于帮助指导IV-tPA的决定至关重要。在早期AIS患者中，NCCT可能表现正常或轻微的改变，如细胞毒性水肿引起的低密度、灰白质分化消失、皮质肿胀、MCA高密度征或沟回消失。当卒中后6小时内进行NCCT时，早期CT表现的患病率为61%，AIS后24小时NCCT的敏感性继续升高。CT上的梗死迹象出现越早提示预后较差，与较差的功能结果有关。溶栓治疗后不太可能恢复的患者可以使用NCCT的ASPECT来识别，这是一种用于定量前循环早期局部缺血改变的标准化方法。ASPECTS的计算方法是使用2个标准的轴向CT切面-一个在丘脑和基底神经节水平，另一个在基底神经节的顶部-将MCA区域划分为10个区域（表2），从1个点中减去10个点 在每个区域注意到缺血性改变。
CTA和MRA是一种非侵入性的先进成像设备，可提供血管的三维信息，并能识别血管闭塞部位、近端通路和侧支循环程度。美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN / SIR）分级量表被广泛用于评估侧支循环。CTA需要使用IV造影剂并暴露于放射线下，而MRA技术可用于可视化无静脉造影剂的血管系统内的血流。CTA可以在几秒钟内完成，而MRA可能需要几分钟。在患有慢性肾脏疾病，妊娠或对IV造影剂过敏的患者中，通常避免使用CTA，首选MRA。当在24小时内进行时，具有MRA的DWI可提高缺血性中风亚型的早期诊断准确性。MRA的局限性与之前提到的MRI相似。在颅内LVO的情况下，对比增强型MRA对CTA的敏感性和特异性分别为92％至100％和82％至100％，以及86％至97％和62％至91％。由于颅内血管的口径较小，传统的数字减影血管造影(DSA)仍然是评估侧支循环的金标准。然而，它的常规应用诊断目的受到其侵入性和较长的手术时间的限制。
CTP和MRP可以很好地估计可挽救的组织，并可以通过相关的血管造影研究识别LVO的存在和位置。在一项研究中，发现仅MRP和DWI对准确的EVT分诊的敏感性为96%，特异性为98%，其中DWI识别了小核心梗死的存在，MRP描绘了可挽救组织，识别了LVO的存在和位置。多模式CT采用NCCT、CTA和CTP三种技术，当二者结合时，可以提高急性梗死的检出率，减少从就诊到EVT的时间。灌注成像利用IV造影剂和对其通过大脑的时间进行计时获得全脑血流灌注图。它量化了快速静脉注射后到达脑组织的造影剂的剂量。将第一次通过时进入大脑的造影剂剂量与到达组织的时间过程以及随后的冲洗相结合，可以构建脑血容量(CBV)、相对脑血流量(rCBF)和平均通过时间(MTT)图。血液通过大脑特定区域的平均运输时间是MTT，它取决于造影剂从动脉流入到静脉流出所需的时间，而到达最大时间（Tmax）则是达到峰值的时间，反映造影剂到达缺血组织的延迟。另外，动脉自旋标记是一种非电离MRI技术，用于测量组织灌注，通过磁标记动脉水质子作为内源性示踪剂，并确定灌注缺陷和扩散-灌注错配。
多年以来，临床实践一直倡导灌注成像的实用性。EXTEND IA和SWIFT PRIME按方案使用CTP，与其他使用NCCT结合ASPECTS和CTA的研究（包括REVASCAT和ESCAPE）相比，患者的结局更好。同样，DAWN和DEFUSE-3试验为1级证据提供了在EVT患者选择中使用灌注成像的证据，并显示出阳性结果。同样，在没有进行EVT的情况下，具有良好灌注特征的患者在CRISP研究中具有更好的预后。相反，其他研究报道，使用CTP与NCCT相比，临床结局无显着差异。
用于治疗LVO的AIS系统的EVT也随着技术的快速发展而不断发展。大多数目前释放的技术包括使用第三代可回收支架设备、直接抽吸技术或结合这两种技术的多模态方法，如Solumbra。当前技术中最显著的差异包括麻醉方式、设备选择、使用球囊引导导管(BGC)的治疗决策，以及支架释放和回收技术细微差别。最近一项对80名神经介入外、科学会成员进行的关于EVT技术的匿名调查报告显示，不使用BGC的直接抽吸是最受欢迎的技术(41.1%)，其次是不使用BGC的Solumbra技术(32.4%)，最后是使用BGC的Solumbra技术(11.8%)。虽然有些人倾向于对每个患者使用初始技术，但所选择的技术需要基于可疑血栓特征的血管闭塞的位置和范围，如血栓长度和推测的成分。这些考虑可能包括使用无抽吸的取栓支架去除较软的血栓，以及使用Solumbra技术去除含较多纤维蛋白的血栓，但是需要更多的研究来阐明哪种技术对每个患者都是最好的。
三项随机对照试验，128例全身麻醉或局部麻醉（动脉内治疗）试验（GOLIATH），150例镇静对腔内血管治疗的镇静与插管试验（SIESTA）以及90例卒中期间麻醉的麻醉剂（AnStroke），自2017年以来已发表，比较了有意识的镇静与气管插管全身麻醉（GETA）进行的EVT结局。所有3项试验得出的结论是，疗效和安全性范围相似。GOLIATH试验报告，两组患者的手术时间，术后肺炎，住院时间或再灌注率均无显着差异。SIESTA试验报告GETA组的低体温（32.9％vs 9.1％; P <0.001），延迟拔管（49.3％vs 6.5％; P <0.001）和肺炎（13.7％vs 3.9％; P = 0.03）发生率升高。SIESTA和AnStroke试验均未报告两组的总死亡率或神经系统结局有显着差异。14.3 -15.6%的患者从有意识镇静转变为GETA，其中不配合和剧烈躁动是转变为全身麻醉的最常见原因。对这3项试验和19项观察性研究的荟萃分析报告，在手术时间上没有差异，但在GETA组死亡或呼吸并发症的可能性更高。在我们的实践中，我们首先尝试有意识镇静，然后对情绪激动、合作不良和出现呕吐的患者改用全身麻醉，以防止误吸。需要更大规模的研究来提供两种麻醉方式的优越性的建议。
支架取栓
可回收支架是一种圆柱形装置，由安装在微导丝上并通过导管释放在血栓内的自膨胀支架组成。在80%到90%的病例中，他们会立即将血栓推到动脉壁上，从而恢复大脑的血流。支架通常释放几分钟以使其尖状支架内的血栓接合，导丝拉回以取回血栓。2015年以来的几次大型随机对照试验证明，使用第三代设备的EVT优于医疗管理。现在，在最近的试验中包括MR CLEAN，ESCAPE，REVASCAT，SWIFT PRIME，EXTEND-IA ，DAWN和DEFUSE-3最常用的是Solitaire （ev3 / Covidien，Irvine，CA）和Trevo（Stryker Neurovascular，CA Fremont）。EmboTrap II(Cerenovus, Irvine, CA)最近获得了FDA的批准，并出现在早期研究报告中，具有同等的安全性和有效性。没有足够的数据来确定任何单一设备的优越性，而对于较新的设备需要进行数项有效的临床试验。。
联合治疗技术在现代临床中应用较为广泛，特别是对长段闭塞和颅内动脉闭塞患者。转换策略是一种方式，在该方式中，首先进行直接抽吸，然后进行支架取栓，以清除任何残留血栓。这种方法首次在2013年报道，改善了再通，在时间、并发症和出血率方面没有显著差异。最常用的技术是Solumbra，它的名字来源于同时使用取栓支架和抽吸系统。该技术在文献中经常被描述，但在实际应用中使用不同的取栓支架和不同的导管，无论有无BGC。
取栓支架与导管抽吸相结合的理论好处在于，支架可以在释放后立即恢复通过闭塞处的血流，而通过抽吸导管的持续抽吸可以最大限度地减少远端栓子逃逸，防止远端发生新的卒中。大口径的抽吸导管也可以提供另一种工具来清除额外的血栓。当血栓发生时，血流通常停止在导管内，导管近端拉回直到恢复良好血流。将导管抽吸以冲洗出任何潜在的小的栓子，从而可以重新建立远端通路，从而使后续的血栓清除尝试更加有效。尽管血栓回收技术正在迅速发展，但使用取栓支架和抽吸的联合模式技术越来越多，只需稍加修改即可改善结果。事实上，血栓有几个变量，包括大小、质地和分布，但很少有研究能确定任何单一技术的优越性。最近发表的三篇论文提到的技术如下:颅内血管栓塞支架联合远端导管抽吸取栓技术(CAPTIVE)、卒中抽吸技术(ARTS)和支架取栓装置辅助真空抽吸(SAVE)。
裸丝取栓(BWT)技术是利用支架锚定作用，保留支架输送导丝，取栓之前同时撤出微导管以提高导管的有效性。SAVE技术是血栓远端放置的取栓支架，其中有2/3的支架位于血栓的远端，血栓近端放置抽吸导管，这些导管作为一个整体取出。SAVE技术的早期报告非常成功，特别是对于颈内动脉终末血栓。一项回顾性研究报告了在23/32例患者中首次通过实现mTICI 3再灌注（72％），平均股动脉穿刺至再灌注时间为36.0 min±15.8，在25/32例患者中mTICI 3再灌注时间为（78％），最多3次尝试。所有患者均获得成功的再灌注（mTICI≥2b）。在我们的实践中，我们尝试在微导管的基础上推进抽吸导管直接抽吸血栓，减少所需的技术步骤，提高血运重建的时间间隔。当这在迂曲的解剖中证明是困难的，我们使用一个取栓支架作为锚定，通过拉动微导管并拉直迂曲的血管促使抽吸导管的推进贴近血栓。我们也尝试通过在抽吸导管中拉动支架来局部取出血栓，避免将血栓逃逸。抽吸导管仍然贴近血栓，抽吸更多血栓，并且在抽吸状态下缓慢回收导管，直到血流恢复。然后进行导管抽吸，直到导管不再有血栓，当抽吸导管保持在接近闭塞部位的时，根据造影影响决定是否再次取栓。
球囊导管
BGCs可用于在回收取栓支架期间获得血流停止或血流逆转，以减少血栓碎裂和远端逃逸的可能。尽管一些研究表明首次通过可以减少手术时间并提高血管重建率，但使用BGC增加了准备和手术的步骤，并且需要大的通路(8fr鞘)。支架取栓术中近端球囊阻塞与直接吸血栓技术(PROTECT)描述了近端球囊阻塞与血流停止联合多模式血栓抽吸和支架取栓术。与直接抽吸相比，PROTECT技术缩短了手术时间(29 vs 40 min);(P = 0.002)和较高的TICI3再灌注率(70% vs 39%)。在我们的实践中，我们在ICA近端闭塞的情况下使用BGC，特别闭塞范围很长时，因为这些病例有很大的血栓符合和远端栓塞的高风险。
远端闭塞
后循环卒中治疗的未来考虑
并发症
急性脑卒中的治疗经过多年的发展，从静脉溶栓到包括EVT的各种技术。EVT目前认为是前循环LVO患者的标准治疗方法。治疗窗口已扩展到LKN时间后24小时内出现的患者。优化患者急性缺血性卒中血管内治疗选择的随机对照试验（SELECT 2）将进一步评估在距LKN时间24小时内就诊的患者中使用取栓支架（Trevo，Solitaire，EmboTrap）进行EVT的安全性和有效性。较大的核心梗死和ASPECTS 3-10，rCBF <40％（0-100 cc），不匹配面积≥15 cc，不匹配比≥1.8。特殊的成像标准和EVT技术随着新设备的出现而不断发展，这些新设备分别使用抽吸导管和取栓支架或联合使用，以有效地实现血运重建并改善患者的预后。尽管有这些进展，卒中的致残率仍然很高，卒中的治疗还需要进一步的发展，包括最佳的成像方式和对有功能的脑的后循环和远端分支的血管重建。