头晕眩晕与眼震强度的关系研究
作者：邓巧媚，王巍，温超，刘强，毛翔，韩曦，李姗姗，陈太生，徐开旭，林鹏
国际前庭疾病分类对前庭症状中的眩晕和头晕作了明确定义和区分，但是对某种前庭疾病患者可分别表现眩晕或头晕的原因未作解析。眩晕（Vertigo），是指身体静止不动时出现的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到扭曲的自身运动感觉，包括周围环境或自身的旋转、晃动等感觉，常伴有眼球震颤及恶心、呕吐、面色苍白、出汗等。头晕（Dizziness），是指空间定向能力受损或功能失调的感觉，没有虚假或扭曲的运动感觉。头晕与眩晕可在某个前庭疾病不同病程中呈现，也可以共存或依次出现，出现眩晕不排斥还可存在非眩晕性头晕。“眩晕”、“头晕”均属于主观感觉，目前临床上主要通过患者主诉进行区分，尚缺乏相应的客观指标对两者关系作进一步的量化分析。
前庭外周性眩晕可由多种疾病及前庭系统多环节的病损引起，源自外周末梢感受器、外周传导路径，可以产生多种不同类型的头晕和动感眩晕症状，或是具有明确方向的旋转性眩晕，亦可呈摇晃、升降、倾倒、浮动等其他非旋转性眩晕，不同的眩晕形式往往与不同前庭感觉末梢病变关联。冷热试验作为生理性刺激，所诱所发的头晕或眩晕、眼震及恶心等各种不适生理反应的过程，犹如一次病理性发作性前庭综合征的发作，但是该头晕或眩晕的诱发刺激靶点仅仅是水平半规管。由于冷热试验中受试者的主观感觉及反应是源自水平半规管刺激，基于Ewald定律，所诱发的头晕、眩晕及水平眼震则具有方向特征，即水平眼震方向和自身感知的旋转方向将指向强反应侧。因此冷热试验诱发眼震及关联的头晕眩晕，可以作为研究解析外周性头晕或眩晕内在联系的有效途径。本研究通过冷热试验诱发头晕眩晕时视频眼震图记录的眼震强度及方向，量化评估头晕眩晕关联的眼震强度阈值，探讨头晕与眩晕及其关联眼震强度的内在关系。
资料与方法
研究对象：选取2019年4月-2019年7月间，天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕中心就诊并进行前庭功能检查的患者，排除双侧耳冷热气试验均无明显眼震、无法很好配合、有明显头晕眩晕感但并未及时告知者、CT及MRI等影像学异常的中枢性眩晕患者，纳入本研究的前庭周围性疾病患者共399例。
本组病例包括梅尼埃病，突发性聋伴眩晕，前庭神经炎、Hunt综合征、BPPV等前庭周围性疾病，其中有些疾病尚缺乏诊疗指南，一一陈述纳入标准过于繁琐，故排除中枢性前庭疾病后，统一归入前庭外周疾病。
方法：试验方法 对每位患者进行详细的病史调查并记录，包括ICVD定义的眩晕及头晕特征，病程中的首-末次发作时间、发作持续时间，诱发因素及伴随症状，既往病史，听力学、MRI和CT等影像学等以及其他检查等。应用视频眼震图仪（ZEHNIT，ZT-VNG-I）进行双耳冷热气交替刺激，先右耳后左耳，先冷气(24℃)后热气(50℃)的顺序进行，刺激时间50s，刺激量5L/min。冷热气试验开始前，首先告知患者在检测中可能出现头晕、方向性眩晕等不适的生理感觉，若出现头晕及眩晕马上示意，记录出现头晕或/和眩晕的时间及同期的眼震强度、眩晕方向（眩晕时感知的左右旋转方向），系统分析软件可排除自发眼震对冷热刺激诱发眼震的影响。
每例患者的冷热试验为双耳冷热交替刺激，记为4次刺激试验。每次刺激若先诱发头晕后出现眩晕，则头晕和眩晕各记1次；若仅诱发出头晕或眩晕，则只记一次头晕或眩晕；未诱发出头晕眩晕时，记为无头晕眩晕。
分析指标 双耳冷热交替刺激诱发头晕或/和眩晕次数，眼震的最大慢相角速度（SPV），出现头晕或/和眩晕时关联的眼震强度（即头晕眩晕的阈值）及眩晕方向。
统计学处理：用SPSS19.0统计软件。正态分布的数据用以
表示，非正态分布的数据用中位数四分位法进行表示，头晕及眩晕阈值分析采用Mann-WhitneyU，各个年龄段的头晕阈值和眩晕阈值分析采用Kruskal-WallisH(K)检验，检验水准α=0.05。分别进行头晕及眩晕的阈值分析，并进行双耳之间、双温之间的比较。
结 果
399例患者中男103例（25.81%），女296例（74.19%），男女之比为1：2.87；9-87岁，中位年龄54（39，61）岁，其中男性中位年龄为50（37，60）岁、女性中位年龄为55（40，62）岁。
399例患者分别完成双耳交替冷热试验，共1596次试验刺激，诱发出头晕513次（32.14%）（其中仅有头晕：312次（60.82%）、在头晕后10s左右[中位数为13（8，17）]还出现眩晕：201次（39.18%））；诱发出眩晕906次（56.77%）（其中直接出现眩晕：705次（占眩晕77.81%），无从头晕向眩晕进行过渡，另眩晕出现在头晕10s左右之后：201次（22.19%））；未引出头晕眩晕378次（23.68%）。
患者出现眩晕时的眼震强度总是大于头晕，双耳冷热交替刺激诱发头晕与眩晕的阈值比较，差异均具有统计学意义(p均＜0.05)，见表1。但是在头晕阈值的4组数据中，相同温度的耳间及同耳不同温之间比较，除了热刺激存在耳间差异外（P=0.034），其余差异均无统计学意义；在眩晕阈值的4组数据中，除了冷刺激存在耳间差异外（P=0.028），其余差异均无统计学意义。那些无头晕眩晕试验中所诱发眼震SPV值为4.1(2.4，6.2)（°）/s，与有头晕及眩晕的眼震阈值比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
在905次诱发出眩晕的试验中，患者大多存在明显的方向性旋转感，约90%的能准确感受到向眼震快相侧旋转，见表2。
各年龄段患者的头晕及眩晕阈值也不相同，且眩晕阈值的差异存在统计学意义（P＜0.05），而头晕阈值差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。
综合分析头晕阈值与眩晕阈值的(ROC)曲线，两者的临界点（cut off值）为4.98（°）/s，灵敏度为0.567，特异度为0.656，ROC曲线的面积（AUC）=63.7%。另对年龄为＜55岁、≥55岁分组的ROC曲线分析，AUC低于≥55岁组。对冷刺激和热刺激分别进行ROC曲线分析，发现冷热刺激都可引起相近的眼震强度和相应的头晕及眩晕感觉。见表3。
讨 论
根据前庭疾病的国际分类，将前庭核心症状主要分为四大类：眩晕、头晕、前庭视觉症状、姿势症状。其中对头晕的主要定义为指空间定向能力受损或功能失调的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。对眩晕的定义主要为指没有自身运动时感到自身（头/身体）运动的感觉或是在头部正常运动时感到扭曲的自身运动感觉。本研究主要分析患者在进行冷热试验时出现头晕及眩晕的时间以及当时的眼震强度，结果显示患者同耳同刺激诱发的头晕阈值和眩晕阈值存在显著性差异，患者感受到眩晕时的眼震强度较头晕强，提示当两侧前庭张力差越大，患者的眩晕感越明显，当患者的眼震达到一定强度后先产生头晕感，随着眼震强度增加而形成眩晕。Herdman也曾报道眼球运动的速度与患者的运动感和恶心感呈正相关。
本研究结果显示头晕的阈值范围为2.7（°）/s-7.5（°）/s，中位数4.6（°）/s，即当眼震强度到4.6（°）/s时，大部分患者会有头晕不适感，但每个人感受到头晕时的眼震强度有所不同，分析与个体头晕感受阈高低有关，有些敏感个体，眼震在很弱时就可感受到头晕。本资料中无头晕及眩晕关联的诱发眼震较弱，其SPV值中位数为4.1（°）/s，低于头晕阈值，其SPV值与头晕阈值进行统计学分析，差异具有统计学差异。Jiyeon等在研究伴随和不伴随头晕的hunt综合征时发现，尽管一些患者无头晕症状但存在较弱的眼震，该报道与本研究结果一致性，即当眼震达到一定的强度后病人才会表现为头晕感或眩晕感。
眩晕阈值高于头晕阈值，其中位数为6.2（°）/s，提示大部分前庭周围性疾病患者在眼震强度达到6.2（°）/s左右时，可产生眩晕感觉。也有学者认为，虽然眩晕和头晕在ICVD症状分类中进行明确界定，但二者与潜在的前庭病理改变并没有特定的对应关系，无论是急性还是慢性的前庭或非前庭疾病患者，眩晕和头晕常同时存在。但是本研究结果显示，头晕及眩晕与两侧前庭非对称性的大小（眼震强度）相关，随着该非对称值的递增，患者由开始的头晕逐渐加重为眩晕感觉。Tamara等研究发现在冷热试验中，当患者的眩晕感觉从旋转到其他感觉（包括漂浮感、晃动感、推拉感等）直到感觉消失，眼震的平均峰值明显逐渐下降，一定程度上也反映了眩晕头晕与眼震强度相关联。
本结果中有312次（占头晕60.82%）只诱发出头晕感而无眩晕感，即在冷热刺激后患者的眼震强度未达到眩晕阈值，可能与本冷热试验数据源自前庭疾病患者，冷热刺激病损的单侧或双侧半规管，未能诱发正常反应产生足够大的两侧前庭张力差（未达到眩晕阈值），因此仅表现为头晕。本结果还显示，有眩晕感的试验中705次（77.81%）的试验患者无头晕向眩晕的过渡期，而直接感受到眩晕，该情况可能与这些患者的眩晕阈值与头晕阈值接近，在还未充分感知头晕时，诱发SPV值已经到达眩晕阈值有关。此外，分别比较双耳之间、双温之间的头晕及眩晕阈值，差异均不存在统计学意义，且头晕及眩晕的阈值与性别，以及冷热刺激诱发SPV值与性别均无关。进一步提示头晕及眩晕阈值主要与两侧前庭张力差相关，不受耳侧别及温度的影响。
在各种前庭反应中，前庭神经核与网状结构的联系起整合作用，不但参与机体对自身和外界环境运动的感知，还参与了意识水平和注意力的维持。在本研究中能明确感知旋转方向的患者占比90%左右，只有少数患者无法分清旋转方向。即除少部分患者方向感知不明确外，绝大多数的患者均能准确的感受到移动或旋转的方向。那些少数患者出现眩晕感觉，但所感知旋转方向不能明确或方向错误，可能与自身存在的前庭系统功能障碍，或注意力不集中有关。
ROC曲线在生物医学研究中被广泛应用于评价一个连续标记物的诊断准确性。ROC曲线下的面积（AUC）可用来评估试验的诊断价值，AUC也等于患病个体具有比健康个体更高的标志物值的可能性，通常标志物值越高，疾病诊断价值越高。本研究通过对冷热试验诱发头晕与眩晕的阈值进行了ROC曲线分析，显示头晕眩晕的临界点为4.98（°）/s，即当眼震强度值低于4.98（°）/s时，考虑患者此时表现为一个头晕的状态，当高于4.98（°）/s时，考虑患者此时表现为一个眩晕的状态，TamaraMijovic等研究也发现眼震强度越大，越倾向于旋转感[10]。本研究结果中AUC值为63.7%，提示头晕眩晕与眼震的强弱有关，此cut off点具有临床诊断价值。其灵敏度与特异度都不是很高，分析可能与头晕阈值与眩晕阈值比较接近，有待通过大量样本进一步研究明晰。
此外，通过年龄分组显示≥55岁组AUC比＜55岁组高，提示≥55岁在眼震强度为4.98（°）/s以下时诊断为头晕预测效果更好，这可能与年轻人的前庭敏感性、中枢处理能力更好，更易感受到眩晕，老年人的眩晕阈值更高有关。本研究对冷和热不同温度刺激下，左耳和右耳的头晕阈值与眩晕阈值也进行了ROC曲线的分析，发现cutoff点相近，均在5（°）/s左右，且AUC也相似，提示头晕与眩晕的cutoff点与双耳冷热不同刺激无关。
前庭功能障碍不仅仅引起头晕和眩晕，也是跌倒的危险因素之一。一项针对老人的眩晕、SPV与姿势不稳定(PI)关系的研究发现，PI者在姿势改变时动作慢、更容易摔倒，且SPV＞15（°）/s时未感受到旋转感，而无PI的老人在SPV＜15（°）/s均感受到了旋转感。本研究结果亦显示老年人的眩晕阈值高于年轻人，提示在前庭受到更大刺激时才会产生眩晕感，分析可能与这些前庭功能不良的老年人，其前庭系统信息传递时间延长、或中枢处理不及时等因素有关。
头晕一直是一个概念模糊的名词，与眩晕一起也可能是一种疾病的不同时期的表现形式，两者不可能完全割裂开来。头晕眩晕多属于前庭系统疾病症状，探寻两者的关系对前庭症状的深入认识具有重要意义。本研究通过冷热试验诱发眼震强度及关联的头晕眩晕反应，客观量化分析头晕与眩晕之间的内在联系，显示眩晕对应的眼震强度高于头晕，两者的cut off点为4.98（°）/s，眼震较弱时患者表现为头晕，较强时则呈现眩晕，且老年人的眩晕阈值比年轻人更高。冷热气刺激诱发眼震强度由弱到强、及同时存在的由头晕到眩晕现象，提示头晕眩晕症状与两侧前庭张力差的大小的眼震强度相关。主观头晕与眩晕的客观量化，可望为未来前庭疾病类的深入研究提供新的方向和客观支撑。头晕眩晕可分为前庭外周、中枢系统疾病以及其他心因性等疾病，本研究仅对与前庭外周相关的头晕眩晕进行初步探讨，中枢性及其他心因性等相关的头晕眩晕需再进一步进行研究。
来源：山东大学耳鼻喉眼学报，2020年9月