胡希恕痹证论治经验（百年百名胡希恕简化版）
建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命
痹证，《内经》多单称之为“痹”。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名：如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称，涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。
后世乃至今日所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也槪属此。
从病位来看，痹证多见于表；从六经辨证来看，多属太阳或少阴，但也有不少见于太阳阳明合病者。如《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”
也有见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病；再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。
治疗痹证的方证很多，今择其要列于下：
1、急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧者——葛根加朮汤
【主要症状】项背强痛，发热恶寒，无汗恶风，腰酸身重，苔白，脉弦滑。
本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病，若符合上述症候，皆可应用。
【方药】葛根加朮汤：葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，大枣四枚，苍朮五钱。
《金匮要略·痉湿喝病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”
微发汗是治疗痹证的重要原则。葛根汤清凉解肌、发汗（《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛，值得深讨）；同时加入苍朮利湿，这样湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。
发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。
2、急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者——麻杏薏甘汤
【主要症状】周身关节痛，发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口黏，舌苔白腻，脉沉弦滑。
本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。
【方药】麻杏薏甘汤：麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。
本方以麻黄辛温发汗，用薏苡仁甘寒利湿，亦是小发汗之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛，久风湿痹。
痹证湿热明显时，更不可以发大汗退热，而是在发汗的同时利湿。本方即承此意，虽组成简单，但如方药对证则疗效卓著。
3、慢性风湿、类风湿性关节炎，关节肿大变形而伴见气冲呕逆者——桂枝芍药知母汤
【主要症状】周身关节疼痛，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦。
本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。
【方药】桂枝芍药知母汤：桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，生姜五钱，白朮五钱，知母四钱，防风四钱，炮附子二钱，甘草二钱。
4、胡希恕治疗痹证应用最多的方药——桂枝加苓朮附汤
【主要症状】腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白，脉弦。
痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解。若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效。
本方证不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓朮解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。
当关节痛偏在一侧时，认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络。在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄，这是经验之谈。
【方药】桂枝加苓朮附汤：桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍朮三钱，茯苓三钱，炮附子三钱。
5、长期关节疼痛，汗出恶风明显者——桂枝加黄芪汤
【主要症状】长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄自，脉缓。
本方与桂枝加苓朮附汤都是桂枝汤的变方，但本方证病在太阳，而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿，后者重在温阳祛饮。这便是黄芪、附子应用之别，很为重要，宜注意。
【方药】桂枝加黄芪汤：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱、黄芪三钱。
黄芪味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛大风癞疾，补虚。”从所主来看，均属肌肤间病。也可知补虚主要是补表气的不足。故若是由于表虚水湿邪气不去，而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等，均有用本药的机会。
6、腰颈椎骨质增生，骨质疏松，风湿，类风湿，强直性脊椎炎等，以腰背酸痛为主者——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
【主要症状】腰髋，项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿，舌苔白、脉沈弦细。
痹证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生，骨质疏松，风湿，类风湿，强直性脊椎炎等病。病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证。故治疗当两解太少，养血利水。
【方药】柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡四钱，桂枝三钱，干姜二钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，白朮三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，炙甘草二钱。
本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少，当归芍药散养血利水，两方合用，是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证，尤其是老年人出现的血虚水盛证，适证应用，疗效突出。
7、临床验案
例1】 丁某，男，病案号：03616。初诊日期1966年5月5日。
一年多来项背强急，头不得运转，头偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是头稍后仰则疼更剧甚。于北京某医院检查确诊为“颈椎骨质增生”，用多种治疗，迄今无效。曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗，舌苔白润，脉弦细寸浮。
辨证为太阳少阴合病，为葛根加苓朮附汤方证：
葛根四钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍朮四钱，茯苓三钱，川附子三钱，炙甘草二钱。
上药服一剂效不显；服第二剂后头疼减。四剂尽，项背强急已缓，而臂疼麻如故。改服桂枝加苓朮附汤：
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，苍朮四钱，茯苓三钱，炙甘草二钱，川附子三钱，大黄一钱。服五剂，项背强急，右臂疼痛均显著减轻，头可随意转动，除向后仰时右臂尚有麻木外，平时已无任何明显不适。再与上方加葛根三钱，三剂消息之。
例2】白某，男，45岁。病案号48239。初诊日期1967年9月3日。
腰膝酸疼，右臂酸胀，背拘急一年多。经检查为“胸腰椎骨质增生”，中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重，午后加重，双下肢轻度浮肿。舌苔白腻，脉弦滑细。
辨证为太阳表实热挟湿，为麻杏薏甘汤方证，方药用：
麻黄三钱，杏仁二钱，薏苡仁六钱，炙甘草二钱。
上药服三剂，身热身重减轻；又服三剂，身热已，腰膝酸疼减。又经检查确诊有“肾盂肾炎”，改服猪苓汤加防己、苍朮等加减，治疗一月余。诸症皆消。
例3 】徐某，男，19岁，病案号189520。初诊日期l966年2月15日。
左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则疼甚。口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。
此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：
桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知母四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍朮四钱，炙甘草二钱
上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，一月后左足跟肿消，疼痛已不明显。
例4】 马某，女，65岁，病案号178799。初诊日期1965年10月31日。
右上下肢关节痛，两手麻木三个月。今年8月1日不慎跌倒，出现四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节，右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风，舌苔白，脉弦细。
此血痹之病，属太阳表虚。黄芪桂枝五物汤加苓朮防己方证：
生黄芪五钱，桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍朮三钱，茯苓三钱，防己三钱，大枣四枚。
11月6日复诊，上药服六剂，汗出减少，右上肢疼减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方，增生黄芪为八钱。
11月20日三诊，汗出已很少，两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧捏，右臂外侧刺痛减。仍继服上方12剂，诸症已。
例5】 蒋某，女，23岁，病案号20501。初诊日期1960年3月1日。
右上下肢疼痛，麻木肿胀月余，伴头晕头痛(多在左侧)，心悸气冲，手足聂聂动。发则眩冒不能行，大便干，口干思饮；食则腹胀痛，脐上下左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。
此病为寒湿偏注，证属太阳少阴合病，为桂枝加苓朮附大黄汤方证：
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍朮四钱，川附子四钱，大枣四枚，茯苓四钱，炙甘草二钱，大黄二钱。
上药服六剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未已。上方去大黄，加吴茱萸三钱，服七剂。3月17日复诊时症状已不明显。
例6】 吴某，女，58岁，病案号157498。初诊日期1965年4月28日。
腰髋肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质黯，脉沉弦细。
此病为血虚水盛，为太阳少阳合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：
柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍朮四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转。上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。
从治验案例可看出，胡老治疗痹证有三大特点：
第一，注重辨六经方证，即急性风湿性关节痛，常呈现表实热证，即太阳病，治疗多用葛根加朮汤、麻黄加朮汤、麻杏薏甘汤(如例2)、桂枝加黄芪汤(如例4)等。而慢性关节痛，常呈现表虚寒证，治疗多用桂枝加苓朮附汤(如例5)、葛根加苓朮附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。
由此也可看出，古人通过治疗痹痛，总结治疗规律，把表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少阴病，继之把里证和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来。
第二，注重养血利水。例6也是常见的痹证，既见于风寒湿痹，也见于血痹。当血虚时水当相对盛，痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水，是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。
第三，对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，起活血通络作用，临床确有实效。
建设经方医学理论体系
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