早读 | 心电图分析三步曲（粗读、细读、结合临床诊断）
心电图是最常用的心脏检查方法：
① 是急性心肌梗死诊断的最可靠工具（并有助于PCI或溶栓治疗的时机决策）；
② 在心律失常诊断方面还没有任何一种检查能取代心电图；
③ 心房、心室肥大，心包炎，心肌炎，心肌病，肺心病，先心病（右位心），电解质紊乱和药物影响等心电图改变可为诊断提供重要依据。
心电图已成为各科手术的术前常规检查；心电监测已广泛用于危重抢救和手术麻醉等。
心电图检查百年应用久盛不衰，心电图技术已普及到各级医院，临床医师掌握心电图知识，提高结合临床分析心电图的能力已成为现实和工作的需要。
为了帮助初学者掌握心电图分析方法，下面简介心电图分析三步曲（粗读、细读、结合临床诊断），供学习参考。
一、粗读
即将心电图大致浏览一遍，要明确下列四个问题。
1. 导联
做了哪些导联，导联有无连接错误（如左、右手反连，胸导联电极错位），是否需加做导联（如下壁心肌梗死应加做右胸和后壁导联）。
2. 纸速
常规心电图走纸速度为25 mm/s，即每mm为0.04 s，以此计算各波、各间期时间，计算心率。如走纸速度改变，在计算时应相应换算。
3. 标压
定标电压常规为10 mm/mV，即每mm为0.1 mV，依此计算各波、段的电压，如定标电压改变，在测算中应做相应换算。
4. 伪差
注意有无影响分析的肌电干扰和基线漂移，如果有，应排除或在结果中加以标注。
二、 细读
即对P-QRS-T的细读，包括定量分析和特征分析。
1. 定量分析
明确主导心律并测量：
①心房频率；
②心室频率；
③P波时间；
④PR间期；
⑤QRS时限；
⑥QRS电轴；
⑦QT间期。
这些是每一份心电图分析必须测量的数据。
2. 特征分析
P波-QS波群-ST-T分析和特殊矛盾现象分析。
（1）P波分析
P波是心房的除极波。
主要分析P波的形态、电压、时间和波形，为心房激动的起源、心房肥大、房内阻滞和心房梗死等诊断提供依据。
①正常心房激动起源于窦房结，窦性P波的波形：PⅡ（+），PavR（一）；反之，PⅡ（一），PavR （+）则为起源于心房下部或交界区的特征。
②正常P波电压（肢导）<0.25 mV，如>0.25 mV常见于右房病变（肥大、阻滞等）。
③正常P波时间≤0.11 s，顶圆钝。如>0.11 s，顶呈双峰，峰间距≥0.04 s，则为左房病变表现（肥大、阻滞等）。
（2）QRS分析
QRS为心室的除极波。主要分析QRS的波形、电压、时间和q波。心室除极异常（肥大、梗死）、传导异常（阻滞、预激）和起源异常均表现在QRS波群上。
① QRS波形：
A、胸导联：V1-2为右室外膜面导联，呈rS型；V5-6为左室外膜面导联，呈qRs型；V3-4为过渡区，呈RS型。V1-V5：R波逐增，S波逐减，R/S比值逐增。左室外膜面R波增高常见于左室肥大，右室外膜面R波增高常见于右室肥大。
B、肢体导联：主要结合电轴分析。正常人心电轴多不偏（0～90°），矮胖体型（心脏横位）者可轻中度左偏（0～-30°，亦见于左室肥大），瘦高体型（心脏垂位）者可轻中度右偏（+90°～+110°，亦见于右室肥大）。电轴显著左偏（-30°～-90°）常见于左前分支阻滞、B型预激综合征、下壁心肌梗死和假性电轴左偏。电轴显著右偏（+110°～+180°），常见于右室肥大、左后分支阻滞和肺气肿的患者。
② 电压：
正常反应向左的电压：Rv5<2.5 mV、R v5+Sv1<4.0mV（女<3.5 mV），R 1+SⅢ<2.5 mV、RavL<1.2mV、RavF<2.0 mV，向左电压增高常见于左室肥大；正常反应向右电压：Rv1<0.7 mV、Rv1+S v5<1.2 mV、RavR<0.5 mV，向右电压增大常见于右室肥大的患者。
③ 时间：
正常成人心室除极时间为0.06-0.10 s，室上性激动时间增大常见于心室肥大、室内阻滞和预激综合征等。
④ q波：
正常情况下，心室初始除极是室间隔从左向右进行，产生指向右前的初始向量，形成左室外膜面导联生理性q波。如q波超过生理范围，为异常q波，对心肌梗死有重要诊断意义。
（3） ST-T分析
ST段对应动作电位曲线的2相，反应心室复极早期电变化；T波对应动作电位曲线3位相，为心室复极波。凡能影响心室复极和除极的因素均可引起原发或继发性ST-T改变。ST-T改变是临床最常见的心电图改变，必须结合临床分析其改变的临床意义。
提早、延迟、矛盾现象分析：上述P-QRS-ST-T是对主导心律心房、心室除极和复极的分析。对提早、延迟、矛盾现象的分析即对心律失常做进一步分析，以明确伴有的心律失常情况。
三、结合临床做出心电图诊断
最后指出：心电图的诊断应包括主导心律、心律失常和异常心电图的诊断。作为临床医师一定要自己会看图并结合临床分析，方能明确心电图改变的临床意义。
作者：刘仁光 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 心电图杂志（电子版）