6.寒湿困腰——肾着汤

寒湿下注困腰。阴邪阻滞体内所以脉管粗涩。水湿内阻，寒主收引，故脉象弦紧，寒湿互结，脉象是以关尺粗涩，弦紧为常见脉。舌象上，一个是舌质淡润，舌体胖大，一个是舌苔白厚润泽，都是寒湿内阻常见的舌象。   症状上面患者会重点以腰部困重不适为主诉，以晨起时腰部僵硬冷痛最为严重，稍微活动下就有所缓解，纳食、大便都比较正常，也没有水肿的症状。这个病临床上比较常见，腰部困重，晨起时最为严重，都提示是湿气内阻的特点。我们晾洗过衣服，都知道最不容易干的地方都是衣服裤子的最下端，所以看衣服干没干，只要摸一下衣物的最下端就知道了，说明水湿在重力的作用下都是往下流的。那同样的一个体内湿气内阻的人，白天站立工作生活，湿气性趋于下，以躯干来讲，腰部是躯干的最下端，所以腰部困重是最为常见的，再严重一点的，所谓的肾阳虚水泛的，那么湿气继续往下流，那么腿脚困重，水肿就接踵而至了。晚上睡觉的时候，大多数人都是仰面或侧身睡觉的，腰部是平贴于床上的，所以晚上腰部一直处于身体最下端的位置。经过一晚上的时间，湿性趋下，困于腰部，自然早上起来腰部僵硬困重是在所难免的。

那临床上治疗寒湿下注困腰证自然是温阳化湿为主。《金匮要略》中的肾着汤是不二之选，原著条文说:“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”条文非常翔实形象的把肾着的病状、得病原因都写出来了。下面我们来分析一下这个条文。

我们可以把这个条文看成仲景的一个医案:来了一个患者，主诉是身体困重部发冷，就好像坐在水中一般，腰部摸上去软塌塌的，就好像有很多水堆积在腰部一样。按常理说，引起这样的症状大多和脾肾虚寒有关，但是患者说自己胃口正常，小便也正常，就是不太爱喝水，那说明和脾肾阳虚关系不大，脾肾阳虚的人典型症状是有纳食差，小便不利，大便溏稀，腿脚水肿等。那么这个寒湿困于下焦是怎么得的呢?后来经过问诊得知原来患者平素做活较为辛苦，常常汗流浃背，又来不及换洗衣服，寒暑冬来，常年如此，这才落下了这个病，患者说自己的腰腹部好像捆着五千钱的铜币一样困重。

大概就是这么一个医案，仲景开出来甘草干姜茯苓白术汤这个方子，炙甘草、白术各二两，茯苓、干姜各四两。病因我们知道了，这个病是由于长期处在水湿较重的环境中，寒湿从外向体内慢慢渗透引起的，并不是由于脾肾阳虚的内因引起的。所以用药治法上着重在去掉肌肉腠理之间寒湿便可。脾主肌肉，故用药从脾入手。

本方就是理中汤用茯苓换掉了人参，然后加重了茯苓和干姜的比例，只是一味药的变换和药物用量上的调整，温脾补气之方就变成了温脾胜湿之方。干姜大辛大热，温助中焦之阳，驱散腰间的湿寒;茯苓利水渗湿，茯苓是生长在松树下的，要找茯芩是有诀窍的，就是在下雨之后，有茯苓的松树周围土地比较干燥，而且不怎么长草，这说明茯苓可以很快地吸收周围地面的水分，植物没有水分当然不容易成活，所以茯苓周围的土会比较干燥，没有什么野草。肾着汤重用等也是取获种强大的“吸水”功能，以吸走腰腹部水湿。白术健脾燥湿，另外按仲景的用药习惯，白术是可以祛肌肉间的水湿，例如麻黄加术汤、白术附子汤治周身痹痛，所腰间水湿用上白术是再合理不过的了。最后是炙甘草，这里用炙甘草除了缓急补中的功效，我个人认为最主要的还是能延长诸药的温化寒湿的功效时间，冰冻三尺非日之寒，不是几服药喝下去就能快速解决问题，用上炙甘草可以让诸药温化寒是的功效长时间持续的发挥作用。

我的这个观点是来自于郝万山老师讲的《伤寒论》，郝老师在讲干姜附子汤和四逆汤的区别时，举了一个动物实验的例子，将离体的蛙心，用闭路的林格液管道，支持心脏的营养，然后给蛙心用干姜附子汤，记录蛙心搏动的频率，发现用上干姜附子汤之后很快使青蛙心脏的搏动幅度增强，频率增快，但是持续的时间并不长，随后便出现了青蛙心脏功能衰竭的表现。第二组实验是给离体的蛙心用上四逆汤，也就是比干姜附子汤多了炙甘草一味药。药效发挥的时间没有那么迅速，没有像干姜附子汤那样用上去就有效，青蛙的心脏是慢慢开始收缩有力，率加快的，但是持续的时间很长，其后也不伴有心脏功能的衰竭。所以肾着汤用炙甘草的作用一个是补中、缓和诸药的药性，一个是使药效持久，慢慢化开腰间的寒湿。

肾着汤基本就讲完了。肾着汤和荆防败毒散，都是在下焦有寒湿。但是一个以腹泻为主症，一个以腰部不适为主诉;一个是温阳化湿，一个是以风胜湿。也算是不同的法了，大家学会后，可以自己再发挥，也不必拘泥于原文或者老师。