图12. 实性乳头状癌中肌上皮示意图。病变中，形态均一的细胞（体现为图中黄色部分）呈实性增生，免疫组化中肌上皮标记可呈两种染色情况：较常见的是受累导管（灰色）周围无肌上皮（左图）；少见情况下，病变周边可见肌上皮（右图中棕色所示）。不过，这两种情况下，肿瘤内都没有肌上皮。世界卫生组织乳腺肿瘤著作中指出，实性乳头状癌“免疫组化常表达CgA和Syn”，但并未对阳性率进一步说明；同时该著作中提出，实性乳头状癌“可接受”的名称有“内分泌性导管原位癌”、乳腺原位神经内分泌癌、神经内分泌导管原位癌。从这个意义来说，这一描述似乎并未将实性乳头状癌从乳腺神经内分泌癌这一大分类中排除出去。世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作中提到的包裹性乳头状癌和实性乳头状癌特征比较，详见表5。由此也可以推论出，典型情况下，这两种乳头状肿瘤明显不同；不过，如前所述，准确诊断不仅仅是“严格遵循死板的指南”那么简单。世界卫生组织乳腺肿瘤著作中也通过表格备注的形式对这一点做了强调：“罕见病例中，实性乳头状癌和包裹性乳头状癌之间、包裹性乳头状癌和乳头状导管原位癌之间，可能存在特征的重叠；并非每一个病例都能区分开乳头状癌的亚型”（In rare cases, there are overlapping features between solid papillary carcinoma and encapsulated papillary carcinoma or between encapsulated papillary carcinoma and papillary DCIS, and it may not be possible to distinguish papillary carcinoma subtypes in every case）。其实世界卫生组织乳腺著作之前也曾有类似意见，Azzopardi曾指出：“乳头状癌中存在其他形式的表现，提醒我们不同类型的导管癌之间并无显著区分。区分为不同的类型当然是很有用的，但这主要是人为的设定（The divisions into distinct types are useful but largely man-made）”。表5. 包裹性乳头状癌和实性乳头状癌的鉴别诊断要点
此外，偶有大体表现提示包裹性乳头状癌、但镜下却为实性乳头状癌的情况；反之也有。本系列译文第四部分对此已有实例展示。还有形态学特征重叠、或同时存在不同特征的乳腺乳头状肿瘤病例报道，甚至有发生在男性的这类病例报道。按照本文原作者的观点，具有混合特征的乳腺乳头状肿瘤需要更深入研究。这类肿瘤可能更应该归为“非浸润性乳头状癌”，并指出其中的主要、次要组织学类型。未完待续参考文献Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843.doi:10.1177/10668969211035843
