中医内科学——肺痨、肺痿
青医说执医考试 青医说执医考试 昨天
1. 百合固金汤治疗以下何种病证
A.肺阴不足之咳嗽
B.肺脾两虚之虚劳
C.肺阴亏损之肺痨
D.阴虚火旺之咳血
2.治疗肺痨阴阳俱虚证，应首选的方剂是
A.月华丸
B.金匮肾气丸
C.三才封髓丹
D.补天大造丸
3.肺痨的主症是
A.咳嗽咯血
B.潮热盗汗
C.二者均是
D.二者均非
4.我国现存第一部治疗肺痨的专书是
A.《理虚元鉴》
B.《十药神书》
C.《赤水玄珠》
D.《济生方》
5.肺痨的主要病理为
A. 虚热
B. 虚寒
C. 两者均有
D. 两者均无
1、【正确答案】 D
答案解析：百合固金汤有滋阴清热、润肺化痰之功，凡虚火灼肺、肺阴不足证均适用。肺痨肺阴亏虚证，方用月华丸加减（C错）。咳血之阴虚肺热证，其机理为虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损，治疗应以滋阴润肺，宁络止血为法，可用百合固金汤加减（D对）。肺阴不足之咳嗽，其机理为肺阴亏虚，肺失润降，治疗宜选用沙参麦冬汤（A错）。虚劳之肺脾两虚证，治疗应以补脾益肺为法，方用补肺汤及加味四君子汤（B错）。
2、【正确答案】D
答案解析：肺痨之阴阳俱虚证，其机理为阴伤及阳，精气虚竭，肺脾肾俱损，故治疗应以滋阴补阳为法，首选能够温养精气，培补阴阳的补天大造丸（D对）。月华丸，具有养阴润肺之功，为肺痨之肺阴亏损证的代表方（A错）。金匮肾气丸，具有温补肾阳的作用，主治肾阳不足证，用于消渴之阴阳两虚证、内伤发热之阳虚发热证、喘证之肾虚不纳证的治疗（B错）。三才封髓丹，具有滋肾水、降心火的作用，用于遗精之君相火旺证的治疗（C错）。
3、【正确答案】 C
答案解析：肺痨病机主要是痨虫蚀肺。痨虫侵蚀肺脏，腐蚀肺叶，而致肺失清肃，从而发生咳嗽、咳痰、胸痛，如损伤肺中络脉，则发生咳血（A对）等症。痨虫致病最易伤阴动热，故见潮热、盗汗（B对）等症。同时，由于正虚，则会表现为身体逐渐消瘦（C对）。
4、【正确答案】 B
答案解析：葛可久的《十药神书》为我国现存的第一部治疗肺痨的专著（B对）。《内经》即对本病的临床特点有所记载；华佗《中藏经·传尸》认识到本病具有传染的特点；孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺；宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起；元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法；明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。
5、【正确答案】 A
答案解析：肺痨初起，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺（A对）。
细目六 肺痨
肺痨是具有传染性的慢性虚损性疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。感染“痨虫”；另一方面，由于禀赋不足、酒色劳倦、病后失调或营养不良导致正气虚弱，难抵“痨虫”侵袭。从“痨虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。与脾肾两脏的关系密切，同时也可涉及心肝。肺痨的基本病机为虚体虫侵，阴虚火旺。“痨虫”侵肺，耗伤肺阴、脾气，以致气阴两虚，晚期阴损及阳，阴阳交亏。肺痨的病理因素主要是“痨虫”。肺痨病理性质为虚实夹杂，以虚为主。虚证主要是肺阴虚，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺、脾、肾三脏俱亏，阴损及阳，表现为阴阳两虚。此外，还可因气不布津及肺虚不能助心治节血脉之运行而产生痰浊、瘀血等标实之候。2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。肺痨与虚劳均为慢性虚损性疾患。但肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚损性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成瘘。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。肺痨应首辨病变之脏器，次辨虚损之性质，三辨夹火、夹痰、夹瘀之不同。本病常见咳嗽、咳痰、咯血、胸痛症状，病变主要脏器为肺；若兼有乏力、纳少、腹胀便溏，则病及于脾；如有腰膝酸软，五更泄泻，男子遗精，女子经闭，则病损至肾；或见心烦易怒，失眠心悸，则病及心肝。肺痨临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、舌红、脉细为主症，故以阴虚为主；病变日久，出现咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，舌质转淡，则属气阴两虚；若病情进展，兼有喘息少气，咯血暗淡，形寒肢冷，脉虚大无力，则为气虚及阳，阴阳两虚。本病如发热明显，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦口渴，属于夹火之证；痰黄量多为兼夹痰热；痰白清稀或起泡沫为湿痰、寒痰；若见唇紫舌暗，则为夹瘀。治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。临床上分为肺阴亏损、虚火灼肺、气阴耗伤、阴阳虚损等证候，反映了肺痨阴虚为本、阴虚失润、阴虚火旺、日久耗气、阴损及阳的演变规律。证候：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。或近期曾有与肺痨病入接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部。加减：咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；若低热不退者，可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、葎草等以清热除蒸。证候：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。或近期曾有与肺痨病入接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟甲。加减：骨蒸劳热，加秦艽、白薇、鳖甲等清热除蒸；痰热蕴肺，咳嗽痰黏色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清热化痰；咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血。证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。或近期曾有与肺痨病入接触史。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、白及、百合、紫菀、款冬花、苏子。加减：夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意，取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表。本证治疗宜益气养阴、补肺健脾，养阴不宜过于滋腻，健脾不应过于香燥，当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，香燥伤阴生火。证候：肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟甲、鹿角胶、紫河车。加减：肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。治疗本病，忌苦寒太过伤阴败胃。因本病虽具火旺之证，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，苦寒之品不宜单独使用。即使内火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。肺痿系肺叶痿弱不用的一种肺脏慢性虚损性疾病。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。肺痿的基本病机为肺虚，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎。肺痿的病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。病理性质有肺燥津伤(虚热)、肺气虚冷(虚寒)之分。肺痿临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。1.临床以咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，动则气喘。2.常伴有面白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。3.有肺脏内伤的久咳、久嗽病史。肺痿为多种慢性肺系疾病转化而来，既应注意肺痿与其他肺系疾病的鉴别，又要了解其相互联系。肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚；肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，有传染性，与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重症。主要辨析虚热、虚寒。虛热证为肺津干枯，阴虚火旺而易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒证为肺气虚冷，气不化津而常见上不制下，小便频数或遗尿。肺痿总属肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。肺痿治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热，以润其枯；虚寒证，治当温肺益气，而摄涎沫。治疗应时刻注意保护津液，重视调理脾肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气，补上制下。证候：咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。常用药：太子参、大枣、粳米、桑叶、石膏、阿胶、麦冬、胡麻仁、杏仁、枇杷叶、半夏、甘草。加减：如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；咳吐浊黏痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母清热化痰；津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热，退骨蒸。证候：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。加减：肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；肾虚不能纳气，喘息，短气者，可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。肺痰病属津枯，应时刻注意保护其津。治疗肺痿不可妄投燥热，以免助火伤津，亦忌苦寒滋腻碍胃。即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，避犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。
