肝癌篇 节选自—— 【黄金昶肿瘤专科二十年心得】

导读：本篇内容摘要主要为肝癌的基本方药，并根据病理、症状、合并症、转移灶等进行加减的原则。

【基本方药】

生黄芪20-30g、生地或熟地20-30g、山萸肉15-20g、当归20-30g、白芍20-30g、龟板15-20g、 蜈蚣2条、莪术10g、八月札10g、干姜10g、川椒目10-15g、桂枝10g、炒白术10g、鸡内金20g、龙葵15-20g、虎杖20-30g、壁虎10-30g，每日1剂，水煎服。

1、据病理加减：一般而言，肝细胞肝癌不易出现淋巴结转移，故不考虑加去痰湿的药物，只有淋巴结转移时再加化痰湿之品。而胆管细胞癌发病之初就有淋巴结转移，是因为胆管细胞癌中医归为腑之为病，胆之患癌易为痰湿所蒙，治疗胆管细胞癌时无论是否有淋巴结转移必须应用祛痰化湿药物。如混合癌出现淋巴结转移时使也应温阳化湿。亚砷酸注射液是从砒霜中提取的药物，对慢粒的治疗取得很好疗效，近年来应用于肝癌，报道的有效率并不很高。为何？我个人认为砒霜口服对肝脏损害很大，静脉给药虽然相对轻一些，但对于肝细胞癌这类肝功能较差的患者而言定会加重损害肝功能，所以治疗肝细胞肝癌疗效不是很满意，如对胆管细胞癌我认为效果会好一些。当然了肝细胞癌肝功能较好者也可以应用，疗效说不定还不错。另外古代用砒霜治疗慢性呼吸系统疾病，为什么不用它治疗原发性肺癌呢，这难道不是亚砷酸新的发展空间吗？！

2、据转移灶加减：据统计原发性肝癌最容易转移的3个部位是肺、骨、淋巴结，为什么没有肾。古称“肝肾同源”，密切的如同小兄弟，肾为哥哥，肝为弟弟，弟弟受难哥哥哪有不受影响的道理？我想如把肺、骨、淋巴结联系来看就不难理解了，肺与肝在调气方面密不可分、骨转移与血瘀相关而且肝藏血调血、淋巴结与肝阳不足痰湿内生有关，无论肝脏何种疾病皆最容易首先表现为气血不和、痰湿内生，所以转移部位也最常见肺、骨、淋巴结。另一个例证就是肝癌肝移植后最容易出现肺转移、骨转移，肝移植后无法正常调畅气机，故肺部转移灶为散在多发病灶；肝移植无法正常调畅血液，血瘀生热容易骨转移。因为肝癌的生存期较短，到患者去世时许多患者肝损及肾还不能造成肾脏占位，所以肾转移的概率偏低。据此出现肺转移者加益气养阴化痰理气之品；骨转移加补肾祛瘀清热药物；淋巴结转移加化痰利湿之药等。多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。

3、据合并症加减：原发性肝癌最常见的合并症为门静脉癌栓、腹水和黄疸，

门静脉癌栓形成原因是癌细胞脱落在门静脉出形成涡流囤积日久形成癌栓，现代医学对门静脉癌栓的治疗只是紧紧盯住门静脉癌栓而未对癌栓形成的根源原发性肝癌进行治疗，所以效果不满意。中医药治疗门静脉癌栓是在治疗原发性肝癌的基础上重用软坚化痰通便之品，软坚化痰方剂为小陷胸汤，通便或为通大便或为利小便或为通利大小便，临床用药视大便情况而定。门静脉癌栓的治疗疗效与门静脉癌栓分型、有无合并动静脉瘘密切相关。一旦在肠系膜、下腔静脉出现癌栓或合并动静脉瘘，取效极为困难。动静脉瘘这个肝癌治疗难题最近用置入小钢圈被圆满解决了。我还体会到治疗门静脉高压如配合奥曲肽、生长抑素对迅速消除门静脉癌栓有重要临床价值。

约82%的肝癌可出现癌性腹水，特点为顽固、量大、反复出现。其原因有静脉或淋巴管阻塞、低蛋白血症、伴癌综合症分泌异位激素、肝损害肝瘀血导致肾血流量减少、腹水或肿瘤压迫下腔动脉及肾小动脉、门静脉高压等，目前无特异性治疗，疗效并不满意。西医治疗恶性腹水面临问题有三（1）相当多患者或因不能耐受化疗和免疫药物的毒副反应不接受腔内治疗；（2）或因多次复发形成难治性恶性腹水；（3）不能明显改善患者的生存质量和生存期。中医内服外用治疗腹水取得一定疗效，但应当指出当前腹水的中医治法多为补气利水，忌讳养阴利水，意恐养阴助水反不利于利水，实则不然，肝癌腹水是由肝癌引起,肝主疏泄、调气机，肝癌则疏泄失常、气滞血瘀出现腹水，治疗肝癌腹水必当养阴血温阳气理气利水，如此治疗腹水不易反复、疗效较好。现代医学研究已证实，养肝阴有补白蛋白作用。出现大量腹水后限制液体入量，同时部分患者服药困难，我喜用药灸神阙穴治疗腹水，取得很好疗效。药物多选用温阳抗癌利尿之品，如细辛、川椒目、黄芪、龙葵、桂枝等。这里要提醒的是门静脉高压会引起和加重腹水，如有门静脉高压时可用奥曲肽等药物协助治疗腹水。白蛋白低的话也要补蛋白利尿，否则单纯中药效果不好。

肿瘤科常见的黄疸类型有肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸，阻塞性黄疸多采取外科手段处理，肝细胞性黄疸中医治疗效果非常满意。肝细胞性黄疸常见于肝癌肝动脉化疗栓塞术后、肝癌化学消融术后、肝癌无水酒精注射术等微创治疗后，是肝细胞受损出现的黄疸，我擅用硝石矾石散治之。硝石矾石散首见于《金匮要略·黄疸病脉证并治》第十五，其云：“黄家，日脯所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”硝石矾石散有异于其他治黄诸方，其病机为肾虚下焦瘀热。张锡纯称该方主治“虚劳疸”，谓黄疸见体虚者皆可应用。肝细胞性黄疸中医临床多辨证为肝肾阴虚、湿热内阻，其病机与有益肾祛湿清热功效的硝石矾石散吻合，而且该方药性温和，适用于中晚期肝癌患者。临床应用一般二日黄疸渐退，十日黄疸褪尽。由于多数药店难备硝石、矾石，常用朴硝、枯矾代替二药，取等份，研细末，嘱患者晚一次顿服1-2g，以米粥送服，不必遵循《伤寒论》所载：“上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸上，日三服”。

4、据症状加减：肝癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减。

【典型病例】

案例1.原发性肝癌合并黄疸、门静脉癌栓、腹水验案

马某，男性，50岁，河北省唐县人，病例号1075378。

主因“腹胀双下肢浮肿15天”于2001年2月25日收住院，患者15天前无明显诱因出现进食胃脘胀痛、腹胀、双下肢浮肿，未引起重视，继而尿黄、目睛黄染而就诊，入院时见腹胀、双下肢浮肿、黄疸、疲乏、纳少，口干，胁痛，舌暗红，苔黄，脉细滑，查全身肌肤及巩膜黄染，面部满布蜘蛛痣，肝大，于锁骨中线肋下5cm可及，中等硬度，无结节，触痛，蛙状腹，移动性浊音，腹围106cm（+）。腹部CT示1：肝左右叶大片轻度不均匀强化灶，门脉期消退，考虑为肝癌；2：门静脉癌栓形成，大小约3.0×2.0cm；3：脾大，腹水。腹部超声：下腹部探及大片液体，最大厚度8cm，有肠管漂浮。AFP257ng/ml。

此为肝癌晚期，证属肝阴不足、血瘀水停，治当养阴活血、温阳利水。

药用：大生地15g、北沙参15g、山萸肉15g、莪术10g、凌霄花12g、川椒目12g、当归10g、生黄芪40g、桂枝10g、郁金10g、龟板15g、大腹皮10g、茯苓皮15g、茵陈15g、炒栀子10g、龙葵20g，配合应用艾迪注射液、金龙胶囊、华蟾素片，并予细辛3g、川椒目10g、龙葵10g、桂枝10g、黄芪10g研细末，取3g敷脐部，艾灸脐部药粉。

7日后腹水明显减少，黄疸渐退，胁痛、胃脘胀痛消失，饮食明显好转，但见午后低热。

上方加银柴胡10g 、青蒿10g、知母10g、丹皮10g后热退。

经40天治疗诸症消失，体重增加，腹围89cm，移动性浊音（-），肝于锁骨中线肋下2cm可及。

腹部增强CT示；1:肝脏在动静脉期不均匀强化，考虑弥漫性肝癌可能；2:脾大，少量腹水。6月6日腹部B超示：1:肝内回声不均匀，肝大，早期肝硬化表现；2:脾大，少量腹水。AFP29ng/ml。6月20日腹部增强CT示1:脾大；2:肝损伤。与老片比较，低密度病灶消失，考虑脂肪肝。8月初已重新恢复正常工作。12月2日腹部CT未见异常。至今随访无病健在。

案例2.原发性胆管细胞癌验案

谢某某，女，78岁，北京市人。

2005年夏在北京某著名大医院肝胆外科行胆管细胞癌切除术，因患者年岁大未行其他治疗，经人介绍找我中药治疗，就诊时患者形体偏瘦，一般情况尚可，轻微口干苦、大便略干、时头晕，脉弦细。

辨证为肝肾阴虚、肝阳挟痰上亢。给予：

白芍30g、当归30g、生地30g、生赭石（先下）60g、珍珠母（先下）30g、川椒目10g、桂枝10g、胆南星15g、郁金15g、陈皮10g、清半夏10g、龟板20g、蜈蚣3条、茯苓30g、焦槟榔30g、鸡内金30g、壁虎20g，每日一剂，水煎服，配合金龙胶囊。

前后据症加减3年，复查未见复发转移，2010年在该手术医院检查时被肝胆外科主任称为该医院治疗最成功的胆管细胞癌患者。目前该患者还健康生存，其女儿经常与我联系，只是血压偏高，无其他不适。

胆管细胞癌患者饮食要十分注意，饮食不能饮冷、硬、油炸、高脂饮食，否则容易引起黄疸、发热、出血等症状。

本章节主要论述本虚标实的病因病机，并从肝的六个方面特点拟定治疗方案。

（一）病因病机

肝癌的病因病机性质为本虚标实，本虚为肝肾不足，邪实为气滞血瘀毒聚，部分兼有痰阻。肝藏血，肝之患病必阴血虚，无论哪种辨证，补养肝血绝不能少，通过补养阴血可使肝功能恢复，白蛋白升高，瘤体缩小和或消失。

（二）辨治要点

我将肝癌的治疗从6个方面考虑：

（1）是肝藏阴血，肝之患病必阴血虚，此谓“正气存内、邪不可干”也，当补阴血，此为大法，无论肝阴虚还是肝阳虚皆当补肝之阴血。阴不足多口干便秘、血不足则多梦，口干多梦为阴血不足

（2）肝之患病或源由阳气不足，或因病损阳气，需补阳气。何以见得肝阳不足，阳气主功能，肝之癌灶与正常肝脏组织相比功能丧失，此之谓阳气不足。阳气不足多腹泻、食而不化、呕吐。

（3）肝主疏泄，肝之患病当气血不调，应活血理气、通腑，通腑是理气最快捷治法。肝失疏泄则胁痛、嗳气、腹胀等。

（4）肝癌为癌毒，我曾多次谈癌毒不是一般疠气、热毒，是存于体内的与其他因素共同致病的最危险的因素，可能是目前大家认识到的癌基因、突变的抑癌基因等，当以毒攻毒。不管肉眼见到肿物与否，皆宜以毒攻毒，只是选择药物多少和剂量大小而已

（5）癌积内必有火，当清热解毒。古人云“痞坚之下必有伏阳”，只要有肿瘤病灶，无论有无肝火症状皆可用清肝火药物。若是出现口苦、目赤、溲赤等肝火症状时应用清肝火力量重一些。但是千万注意清热解毒不是肝癌最重要的治疗方法，若按君臣佐使而论不过是佐使药罢了。

（6）瘀血引起水肿，当利水。许多原发性肝癌肝脏肿大，严重瘀血水肿，血不利则为水，故而肝癌也多出现腹水，水利则有助于血活。当然了肝脏萎缩的原发性肝癌利水的药物应用要慎重一些。

肝癌患者症状虽然错综复杂，明确了上述治法，其实肝癌患者辨证就不难了，我认为主症不外有八：口干与否、失眠梦多与否、腹泻与便秘、食欲如何、食后有无不适、有无尿频，舌红与淡，脉势，据此将肝癌分为肝阴血不足、肝脾不足两种主要类型。肝阴血不足见口干、失眠多梦、便秘、舌红少苔，脉弦细数或脉势来长去短；肝脾两虚见口干、腹泻、食后不适、脉细或脉势来短去长。多梦为血不足、便秘为阴虚、纳差为胃不和、尿频为肾虚。这些为正虚之辩，为何无邪实之辩，正虚为发病之本，亦为病之发展之本，唯有明正虚，辩证扶正正确方能祛邪。肝癌之治扶正为主，驱邪为辅，也即在改善内环境基础上抗癌。

扶正主要为养阴血、助肝阳、补脾气治法。肝藏血，主疏泄，体阴用阳。体阴是指肝藏阴血，以滋养肝体、涵敛肝阳、化生胆汁作用；用阳是指肝的功能而言，是以肝阴为物质基础的。肝病日久，肝阴耗竭，疏泄失职，乘逆犯脾，临床当养阴血补脾气。养阴血用白芍、山萸肉、乌梅、生地、熟地、沙参、天冬、石斛、当归、龟板、鳖甲等。助肝阳用细辛、附片、干姜、川椒、桂枝等；补脾气用黄芪、党参、茯苓、薏米、砂仁、炒白术、山药、鸡内金、甘草等；补脾不忘兼以运脾，如鸡内金、焦三仙等，以防理气伤脾及滋腻碍脾。临床或见阴血不足为主、或见脾虚为主，但皆宜养阴血、助肝阳、补脾气，只是用药轻重而已，绝不可执一不化。养阴血、补脾气容易理解，助肝阳很多人难以认识到位，现代中医教材中不谈肝阳，或称没有肝阳之说，可古典的中医认为木生火，肝癌患者的腹泻多是由于肝阳虚绥不能温煦脾土所致，脾土未温则脾不运化见食后胀满，所以临床在养阴血、补脾气同时须加用干姜、附子、桂枝、蜈蚣等助肝阳之品，见阳虚证者用量宜大，未见阳虚证者药宜少、量宜轻。阳虚甚者加川乌、吴茱萸等。

邪实为气滞血瘀、痰湿阻滞、瘀毒结聚，是肝虚的病因及病理产物，也是疾病发展的重要诱因。祛邪之法主要指理气活血、祛痰化湿、以毒攻毒、清热解毒、通利二便等几种治法：理气活血法：肝癌因阴血不足而致疏泄功能失职，气血瘀滞，临床表现为胁肋胀满隐痛、腹胀、嗳气、食欲不振等，常选用陈皮、姜半夏、八月札、绿萼梅、玫瑰花、合欢皮、莪术、鸡内金、当归、蜈蚣、延胡索、郁金等，理气药选用以不伤胃、不耗气、不伤阴之果皮及花类药物为佳。临床上部分肝癌患者并无不适主述，以上药物选用宜少、用量宜轻。“理气活血”类药物可助肝之用，促进肝脏疏泄功能恢复；肝脏疏泄功能恢复，瘀毒结聚宜除，且痰湿、瘀毒不易结聚。化痰祛湿法：胆管细胞癌、混合性肝癌多挟有痰湿，应予化痰祛湿，药用金钱草、藿梗、陈皮、半夏、胆南星、郁金、石菖蒲等。以毒攻毒、清热法：肿瘤形成的根本原因虽然在于正气不固，但肿块形成必有毒邪蕴结，在治疗过程中，仅用扶正、理气活血类药物实难奏效，非攻不可中病，当予以毒攻毒之药。该类药物有蟾皮、壁虎、斑蝥、龙葵、蜈蚣、小白花蛇等。“以毒攻毒”之药多伤气、伤胃，术后无瘤者、体弱者用药宜少、用量宜轻、用药时间宜短；肿瘤发展迅速，体壮者可选2-3种药物，量可大。传统医学认为“痞坚之下必有伏阳”，故在以毒攻毒的同时可佐加清热之品，如蒲公英、虎杖、柴胡、野菊花、生地等，据热的程度选1-2种药物即可，万不可作为治疗肝癌主药，否则消瘤不成反伤胃气。通利二便法：肝癌患者多伴恶性积液、小便短少、颜面四肢浮肿，宜用利尿药，如土茯苓、金钱草、桑白皮、大腹皮、二丑、猪茯苓等；胃脐压痛、便秘或不畅、宿食腹中胀痛不止、胁肋压痛，脉弦紧或沉实，宜用通便药，如大黄、元明粉、槟榔、番泻叶、莱菔子等，此为常法。然攻肠胃之邪又可调畅气机，斡旋中州，使肝气得舒，瘀血、痰积得除，而且通利二便亦可驱除有形邪气以除癌毒、防止有毒中药蓄积中毒，所以即使无通利二便之征也可用通利二便之法，只是用药轻且少或只选其中一法而已。应用攻下药物时须明确正虚邪实情况，当掌握攻下与扶正的轻重缓急。

总之，肝癌的治疗当以养阴血、补阳气为主，酌加理气活血、以毒攻毒、清热、通便。