艰难梭菌感染及其药物治疗！（收藏）

2021-08-30原创：药评中心

艰难梭菌（CD）为革兰阳性杆菌，有鞭毛，专性厌氧。因为对氧十分敏感，很难分离培养，故得名。艰难梭菌有芽孢和繁殖体两种生命形式，其中芽孢抵抗力强，耐热、耐酸，广泛存在于土壤、干草、沙、动物和人的粪便中。

一、艰难梭菌感染（CDI）

艰难梭菌（CD）通过粪-口传播，芽胞进入肠道后可转化为繁殖体而致病。

1.临床症状

艰难梭菌可产生A、B两种毒素。

毒素A为肠毒素，可损伤肠道黏膜，诱发炎症反应，增加肠黏膜上皮通透性，肠道分泌大量液体，甚至出血性坏死。

毒素B为细胞毒素，破坏细胞骨架，直接损伤肠壁细胞，引发炎症反应而使肠道黏膜细胞变性、坏死、凋亡、脱落等。

毒素Ｂ比毒素Ａ强100~10000倍。

艰难梭菌感染（CDI）主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。

2.临床诊断

患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件可诊断为CDI，①粪便检测到艰难梭菌毒素A和（或）毒素B；②通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒素艰难梭菌；③内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。

3.分型

二、危险因素

抗菌药物的使用是引起CDI最明确的危险因素。

可在抗菌药物治疗开始数小时至2日发生，也可在抗菌药物治疗后长达1个月时才发生，大多数病例在抗菌药物治疗的2周内发病，偶尔延迟到抗菌药物停用后10周才出现症状。

几乎所有的抗菌药物都有导致艰难梭菌感染的风险，最容易诱发CDI的抗菌药物包括氟喹诺酮类、克林霉素、头孢菌素类等。

三、药物治疗

发生CDI时，应尽快停用诱发CDI的抗生素，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类。

建议普通低渣膳食以减少大便次数和量。

避免使用抗胃肠动力药，如洛哌丁胺和地芬诺酯-阿托品，但目前尚无明确证据表明此类药物有害，建议这些药物仅用于无肠梗阻或结肠扩张、且液体丢失难以补足的患者。

若患者具有CDI的典型表现：急性腹泻（24小时稀便≥3次）且无其他明确病因，诊断性实验室检查阳性，则需接受药物治疗。

根据临床特点而推荐的CDI患者（成人）药物治疗方案：

1. 首次CDI治疗建议

2.复发性CDI的治疗建议

复发性CDI是指经恰当治疗后症状消退，但停止治疗后2-8周内又再次出现CDI症状。

四、注意事项

1.出现明显腹泻症状（≥3次/24h、持续超过2d）及进行针对性治疗前，采集不成形粪便标本（推荐10~20ml，不少于5ml）送检。CD毒素室温下易降解，应于取材后2h内送检并检测;否则，需将标本置于4℃冰箱保存，不超过3d。

2.若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDI的药物治疗需延长到抗菌药物疗程结束后1周；

3. 万古霉素需口服给药，因其在胃肠道不被吸收，可在结肠感染的局部达到最大浓度而发挥作用，静脉用药对CDI无效，在重症或暴发性结肠炎导致肠道黏膜破坏的患者中，万古霉素可能被吸收，对于肾功能不全（Ccr<10mL/min）尤为重要，建议对有重度结肠炎并需长期（>10日）肠内万古霉素治疗的肾衰竭患者，监测血清万古霉素水平。

4.甲硝唑治疗的起效较慢，除非至少6日的治疗无效，否则不应过早得出治疗失败的结论。

5.非达霉素是最新选择，疗效优于甲硝唑，和万古霉素相当，同时能降低CDI复发的风险，2021年IDSA/SHEA成人艰难梭菌感染的管理指南推荐口服非达霉素作为CDI的首选治疗。

6.不推荐使用益生菌作为辅助治疗和预防CDI；对接受抗菌药物治疗感染性疾病而非CDI的患者不需要给予甲硝唑或万古霉素进行CDI的预防治疗，因可能增加CDI的患病风险。

7.对于抗生素治疗无效的重度和暴发性CDI或多次复发的患者，可考虑进行粪便菌群移植（FMT），特别是当患者被认为是较差的手术候选者时；

8.CDI临床不稳定，肠穿孔，中毒性巨结肠，内科治疗无效等情况建议外科手术治疗，包括结肠切除及结肠旷置回肠造瘘。

9.新生儿及婴儿缺乏合适的黏膜毒素受体（其在后期发育中形成），通常不会发生有症状的艰难梭菌感染，无症状携带的发生率很高，不应对有腹泻的新生儿或≦12个月的婴儿进行常规艰难梭菌检测。

10.同一腹泻发作期（7d内）不推荐重复实验室检测，若患者正处于恢复期或症状已消退，则无需在治疗期间或治疗后复行粪便检测，因为在治疗结束后长达6周的时间里，多达50%的患者粪便检测仍呈阳性。

11.以往认为的低风险人群中也有报道非常严重的CDI病例，如围产期女性和居住在社区且无抗生素使用史、近期住院史和艰难梭菌相关疾病的其他危险因素的健康人。因此，即使无抗生素用药史和近期住院史，仍需警惕艰难梭菌感染。

12.接触隔离是预防CDI的重要措施，至少持续到腹泻消失后48小时，酒精不能杀灭艰难梭菌芽孢，使用肥皂水洗手更能有效地清除艰难梭菌芽孢，预防感染。

仅供医学人士参考