病例分享：高血流量动静脉内瘘合并盗血----的解题思路
摄于2020年2月5日
昨天春光明媚
阳光透过窗户洒向卧室
甚美
即使疫情之下
也不好太过辜负
这是前些天发过的一篇文章，之前血流量计算错误，现更正重发，来龙去脉请点击链接：关于TAMEAN和TAMAX计算血流量的问题。
由于医疗技术的进步与普及，老龄化的加剧，以及高血压、糖尿病等疾病的高发早发，于是透析人群的比率逐年上升，如何评估动静脉内瘘，将成为超声医师的一项必备技能。
血液透析:
将血液从患者身体引出体外，经过透析装置，滤掉大部分废物及多余水分,将血液再回输入人体的过程。
图片来源网络
血液透析患者的三种通路：
·自体动静脉内瘘(AVF) 。
·移植物动静脉内瘘(AVG) 。
·中心静脉导管(CVC)。
透析用动静脉内瘘:
指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的静脉动脉化,用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。
自体动静脉内瘘（AVF）手术方式：
移植物动静脉内瘘(AVG)手术方式 ：
举个例子
病史：
患者，男，62岁，自体动静脉内瘘（AVF）术后2年余，术后半年左右开始胸闷、呼吸困难。来院常规检查瘘口情况。
解题思路
01
第一步 判断瘘口类型
找到瘘口（震颤最强处），观察瘘口类型。本例为自体动静脉内瘘，头静脉-桡动脉端侧吻合。
第二步 评估瘘口头侧的桡动脉
观察瘘口头侧的桡动脉是否通畅，于距离瘘口2cm处测得其峰值流速PSV=230cm/s。
第三步 瘘口的评估
仔细观察瘘口处有无异常回声。
测得瘘口内径约8.6mm（咨询过有经验的超人，认为瘘口内径多在8mm以内，本例似乎偏大）。
峰值流速PSV=483cm/s，流速偏高（正常＜400cm/s），但与其头侧桡动脉流速比值为2.1（正常＜3），且瘘口处无异常回声，故狭窄的诊断不成立。
结合瘘口内径偏大，流速偏高的原因需考虑是否为瘘口流量过大所致。
第四步 评估瘘口足侧的桡动脉
观察瘘口足侧的桡动脉是否通畅，特别需要注意血流方向，正常情况下桡动脉血流应该自近心端流向远心端。
本例正好相反，血流逆转，而且该患者手部掌侧苍白，自称有麻木感，透析时加重，因此考虑盗血综合征 。
第五步 进一步观察同侧尺动脉，以印证盗血的诊断（无盗血时，此步骤可省略）
测得同侧前臂下三分之一处尺动脉频谱形态改变，阻力明显减低，更加印证了盗血的存在----尺动脉血流通过手掌的深、浅动脉弓逆流入桡动脉从而供应头静脉，该血流通路的阻力明显低于正常通路。
对于上述"尺动脉频谱形态改变”的理解，与对侧（右侧）尺动脉比较之后会更有体会。
右侧尺动脉频谱↓↓
第六步 评估头静脉----重中之重
观察头静脉血流是否通畅，有无狭窄、扩张、血栓等，距离瘘口10cm内有无粗大分支。
测得瘘口头侧10cm处头静脉内径约5.8mm（注意轻放探头），静脉前壁距体表距离约2mm（正常＜6mm，太深不利于穿刺成功），流量QA约1181ml/min（仪器可以自动计算，也可以自己根据公式QA=A·TAMEAN·60=A·0.5TAMAX·60算出。注意，A为血管横截面积，单位是cm²，TAMEAN为时间平均平均流速，TAMAX为时间平均峰值流速，单位是cm/s）。
第七步 加测心输出量CO（头静脉血流量正常时，此步骤可省略）
根据高流量内瘘的诊断标准---当QA>1500ml /min和/或QA/C0>20%时称为高流量内瘘（其中CO是心输出量）。
由于头静脉血流量QA为1181ml/min，虽然＜1500ml /min，但是鉴于流量稍微偏大，需要加测心输出量CO，为3.46L/min，算得QA/CO=34%，大于20%，因此高流量内瘘的诊断成立，也可以解释上述瘘口流速偏高的原因。
第八步 测量肱动脉血流量。
于肘上5cm处测得肱动脉内径6.1mm，平均流速约139cm/s，流量约1179ml/min（头静脉流量为1181ml/min）。
左前臂自体动静脉内瘘探查：
动静脉内瘘位于前臂近腕侧，头静脉-桡动脉端侧吻合。
吻合口头侧2cm处桡动脉PSV：230cm/s；吻合口足侧桡动脉血流逆转，PSV：82cm/s。
左前臂下三分之一处尺动脉频谱形态改变，呈单相低阻型，PSV：72cm/s。
瘘口内径:8.6mm，PSV：483cm/s，与吻合口头侧2cm处桡动脉之比为2.1。
吻合口头侧10cm处头静脉内径:5.8mm，静脉前壁距体表距离约2mm，TAMAX:149cm/s，流量QA：1181ml/min，与心输出量CO之比为68%。
肘上5cm处肱动脉内径:6.1mm，TAMAX:139cm/s，流量QA:1179ml/min。
诊断意见：
1、左前臂动静脉内瘘术后。
2、QA/CO=34%，考虑：高流量内瘘，建议心脏彩超全面评估心功能。
3、吻合口足侧桡动脉及同侧尺动脉声像改变，结合临床表现，考虑：动静脉内瘘相关盗血综合征。
附心脏彩超结果:
1、全心增大（左心显著）。
2、左室收缩功能及舒张功能均明显减低。
本例是一个典型的瘘口过大导致的高流量内瘘，同时引发盗血综合征。
由于该患者有多年高血压、糖尿病、心梗等基础病史，心功能必然受损，当流量太大时，透析后血液回流过多过快，超过心脏承受范围，因此引发心力衰竭。
动静脉内瘘成熟的判断标准：
流出静脉直径>5 mm，血流量＞500 ml/min，内瘘静脉前壁距体表＜6mm（2019年中国血液透析用血管通路专家共识第2版）。
测量平均流速时，尽量将血管内径显示到最大，取样容积应包含全部管腔宽度。
关于血流量的测量位置，我统计了一下，市面上有三种方法：
①、瘘口处
②、肱动脉处
③、引流静脉处
不建议在瘘口处测血流量，理由如下：
①、瘘口并非标准圆形，根据瘘口内径算得的面积（圆的面积公式A=πr²）并不准确，因此根据公式血流量QA=ATAMEAN·60算得的血流量也不准确。
②、此处为非标准层流，难以得出相对准确的平均流速（估测血流量需要用时间平均平均流速或时间平均峰值流速）。
③、当瘘口为高血流量或有狭窄时，流速会明显增高，情况将更加复杂，测得的血流量也更不准确（极有可能会高估)。
所以，瘘口测血流量相当不靠谱。
需要注意的是，头静脉的血流量来源，除了桡动脉之外，还有前臂的静脉回流，所以出现如本例中头静脉血流量大于肱动脉血流量不足为奇。
要观察头静脉距瘘口10cm内有无大分支的原因：
①、这种大分支可能从头静脉的主干分流大量血流，从而造成透析效率降低。
②、不选择更远距离的原因是，动脉穿刺点一般在吻合口头侧10cm以内，所以即使超过10cm的头静脉有大分支，并不影响输出至透析机的血流量，也就不影响透析效果。（由图一可知透析时有两个穿刺点，瘘口近端为动脉穿刺点，远端为静脉穿刺点）。
关于头静脉取样位置，市面上也有两种方法：
1、距离瘘口10cm处。
2、距离瘘口2cm处。
我认为10cm处更妥当，因为2cm处距离瘘口太近，当瘘口有狭窄时，该处头静脉会明显受到瘘口的高速血流影响，从而高估其血流量。
当发现瘘口流速偏高时，除了瘘口狭窄之外，也需考虑高流量内瘘的可能性（比如本例）。
由于瘘口过大会导致流量过高，从而可能导致心力衰竭，瘘口过小又会导致透析时血流量不足，于是我翻阅资料试图找到“吻合口径的大小多少较为适宜”这一结论，但失败而归，目前国内外尚未有明确定论。
对于QA>1500ml/ min和/或QA/C0>20%但暂无心脏负荷过大相关症状的患者应常规每3个月复查一次心脏彩超评估心功能。
盗血现象的发生是由于瘘口的阻力低于瘘口远端桡动脉的阻力所致。
本例盗血的血流通路为：肱动脉→尺动脉→掌深弓、掌浅弓→桡动脉远心段→瘘口→头静脉。
如果发现瘘口足侧桡动脉血流完全反向，可以诊断完全性动脉盗血。 如果频谱为双向血流，则为部分性动脉盗血。 按压引流静脉（或移植血管），如果反向血流恢复正常方向血流，则进一步证实存在盗血现象。
也有部分高流量内瘘患者并无盗血，仅表现为瘘口足侧乏血供，也需留心，瘘口足侧桡动脉血流频谱的测定必不可少。
如果发现有盗血现象，但无临床症状，则并无临床意义（注意区分盗血现象和盗血综合征，盗血现象是指瘘口远端桡动脉血流逆流，后者在前者的基础上同时有肢体缺血症状：发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,严重者可出现坏死）。
高流量内瘘除了可能会导致本例所示的盗血之外，还有可能导致锁骨下动脉盗血，原理是：由于锁骨下动脉内的血流量过多的进入上肢，而导致进入椎动脉的流量不足。
所以当发现透析患者出现不明原因锁骨下动脉盗血时，要想到瘘口流量过大的可能。
瘘口流量过大时，也可以并发头静脉的瘤样扩张（又称头静脉动脉瘤，因为此时头静脉内含动脉血，所以称之为动脉瘤），当然，头静脉的瘤样扩张也可以导致高流量内瘘，两者可互为因果。
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