大气一转 其气乃散
编者按：气化理论是中医学对人体生理、病理认识的理论基础，我国著名的中医学家、中医教育家方药中先生在气化理论研究方面有深厚造诣。在方药中先生百年诞辰之际，本版特邀方药中先生弟子、上海中医药大学王庆其教授就方药中先生对气化理论的见解，阐述学习体会和临床应用经验，以飨同道。
□ 王庆其 上海中医药大学
·广义的气化是指自然界天地阴阳之气交感所产生的一切变化及其产生的现象。狭义的气化是指人体生命活动过程中生化代谢活动及其产生的生理病理现象。
·自然界中各种物质生命现象的产生都是由于六气作用正常的结果，人体的生命活动就是气化现象的表现形式，五脏则是人体气化活动的主要载体。
·“大气一转，其气乃散”是指人体元气来复，气化功能得以康复通转，邪气驱散，疾病向愈；若大气一衰，则出入废，神机化灭，气立孤危。
方药中（1921-1995），原名方衡，重庆市人，著名中医学家。对中医基础理论，如气化学说、藏象学说、伤寒与温病学派辨证理论基础等，均进行了深入研究和精辟论述，尤其对气化理论有深入研究。
方药中先生认为，自然界气候变化的过程是一个“亢害承制”“胜复淫治”的过程，也是气候的自稳调节过程，所以自然气候才能始终维持着相对稳定的状态，以利于万物正常生长。中医对于疾病的诊治、对人体生理病理认识也基于此理念。
《素问·天元纪大论》记载：“故在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。”方药中先生认为，气化理论的内涵就是在自然界正常气候变化的基础上产生的各种生命现象，有气然后有化，没有气就没有化。人的生命是由天地间正常气候变化而产生的，如果天地间没有正常的气候变化，一切生命现象也就不会出现。《素问·天元纪大论》云：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”可见自然界中各种生命现象的产生都是由于六气作用的结果。
不同的气有不同的化，六气在物化上各有不同的作用及不同的化生对象。《素问·五常政大论》云：“五类衰盛，各随其气之所宜也……故各有所制，各有所胜，各有所生，各有所成。”《素问·阴阳应象大论》又云：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泄。”说明不同气候变化可以有不同的疾病表现。
《素问·天元纪大论》说：“故其始也，有余而往，不足随之；不足而往，有余从之。知迎知随，气可与期。”在人体生理、病理变化中，不论是其所属病变器官还是证候性质，一般都循本身所胜的方面转化，即“各归不胜而为化”。六气反常变化程度的大小与疾病的轻重是一致的，气候反常变化小的，病轻浅，疾病变化小；气候反常变化大的，病深重，疾病变化大。
要之，中医学气化学说是对人体生理、病理认识的理论基础，也是《素问》运气七篇所论述的中心内容。因此，我们必须对气化学说认真地学习和深入地研究。
以上是方药中先生关于气化理论的见解。笔者1978年考入中国中医研究院（今中国中医科学院）研究生班，有幸受业先生门下，耳提面命，获益终生。现仅就老师以上关于中医气化理论的认识，谈一些学习体会和临床应用，祈正于高明。
对气化理论的认识
气是构成天地万物（包括人的生命）的基本物质。《庄子·知北游》曰：“通天下一气耳，人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死。”气之聚散决定生死。气化，是气不断运动（升降、出入、聚散）过程中产生的各种变化，包括气化形、形生形、形化气等形式，气化是自然界（生、长、化、收、藏）及生命活动（生、长、壮、老、死）变化的基本表达形式。《素问·五常政大论》载：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”自然界万物之生化、有形、蕃育、象变，皆赖气之运动变化。《素问·天元纪大论》云：“故物生谓之化，物极谓之变，阴阳不测谓之神，神用无方谓之圣。”气化过程概括起来就是：生—化—极—变。《医门法律》说：“惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡。”《道德经》说：“天下万物生于有，有生于无。”提示气化活动是从无形到有形的循环过程。
气化有广义狭义之分
广义的气化是指自然界天地阴阳之气交感相错互用所产生的一切变化及其产生的现象。《素问·阴阳应象大论》载：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”狭义的气化是指人体生命活动过程中各种物质的生化代谢活动及其产生的生理病理现象。《素问·阴阳应象大论》云：“味归形，形归气；气归精，精归化。精食气，形食味；化生精，气生形。”又云：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”饮食物经过消化、吸收、代谢及其化生精气血津液等物质和将代谢产物排出体外的过程，即是气化活动的具体表现。
气化运动的机制与形式
阴阳之气交感相错互用是气化发生的根本机制。《素问·天元纪大论》曰：“故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”又云：“阴阳相错，而变由生也。”《楚辞集注》亦云：“二气交感，化生万物。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳交感互用，是天地之道，所谓“神明”，意思是“气化”发生的过程变化莫测，但其结果昭然若明，即“阴阳不测之谓神，神之昭昭谓之明”。
升降出入是气化运动的主要形式，是天地体用、万物生死之枢机。《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”清代医家周学海《读医随笔》概括说：“升降出入者，天地之体用，万物之橐籥，百病之纲领，生死之枢机也。”
阳气是“化气”“成形”过程中的催化剂，是性命之化源。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”提示生命活动中物质代谢的表现形式是“化气”与“成形”，而阳气是能源。明代医家张景岳说：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”阳和阴是指物质的动与静、气化与凝聚、分解与合成的相对运动，说明物质和能量之间相互依存、相互转化的关系。阳气的蒸腾、激发、温煦、推动作用，是人体生长壮老衰过程中的决定因素。《类经附翼·求正录·大宝论》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”《景岳全书·传忠录》云：“若以死生聚散言，则凡精血之生皆为阳，气得阳则生，失阳则死，此实性命之化源，阴阳之大纲也。”临床实践告诉我们，保护阳气对于维护健康、挽救生命、提高临床疗效至关重要。
气化是人体新陈代谢的基本形式
生物学专家认为生物的最基本特征是新陈代谢，新陈代谢是维持生物体一切生命活动过程中各种化学变化的总和，它包含着机体同外界的物质交换和能量交换，以及机体内部的物质转变和能量转移的两个过程，从而表现出一系列的生命现象。中医气化理论的实质体现了人体这一复杂生命过程中物质和能量的转化和代谢过程。《类经图翼》云：“盖造化之几，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。生克循环，运行不息，而天地之道，斯无穷已。”同样的道理，人体的内部也存在着一种自我调控机制。元代医家王履认为，“亢则害，承乃制”是“造化之枢纽”，并引申至人体。如“亢而自制”则使“五脏更相平”；“亢而不能自制”则发而为病，故用汤液、针石、导引之法以助之，制其亢，除其害。
方药中先生认为，自然界中各种物质生命现象的产生都是由于六气作用正常的结果，人体的生命活动就是气化现象的表现形式。自然界内部有一种生化和制约并存的自稳调节机制，阴平阳秘就是一种“内稳态”。著名中医学家裘沛然先生认为，人体本身存在一个调控系统，具有自我防御、自我抗病、自我修复、自我调节四大功能，人体依靠这些自稳调节功能维系着生命活动的有序进行。而这些功能的发挥，必须以心境泰然、神志安定、乐观信心为前提，否则反而导致疾病的加速恶化。当今社会滥用药物及来自多方面的心理压力和紧张，是破坏人体自稳调节功能的主要原因。因此，治病必先治神，若病至“神不使”时，必不可治。人要恢复、完善调控机制，必先养神，缓解身心压力，恢复人体自我调控功能，“精神内守，病安从来”。
现代科学研究证明，生物体内存在着一个神奇的自控调节系统，为了达到平衡协调，体内有极其复杂精妙的物质形态变化的机制。任何方面有所偏颇失调，就会产生疾病，甚至死亡。体内各器官通过反馈、神经和体液等很多机制来维持平衡协调。生物学家称这种体内平衡作用为“内环境稳定”功能。中医阴阳理论可以理解为多层次稳态平衡模型；五行理论可以解读为多系统相互联系、相互作用的调节模型，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。我们可以认为，中医学属于“气化医学”，详于气化，略于形质。
气化理论的实践意义
《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”张仲景的立论思想是指阴阳不相得，大气不运之病理。从具体病理表现分析，“大气一转”一般指宗气“若雾露之溉”的宣发播散通转功能。笔者理解“大气”当为“元气”，“元者，气之始也”，包括正气、真气、神气、宗气、胃气、营卫之气等。“大气一转”是指人体元气来复，气化功能得以康复通转，邪气驱散，疾病向愈；若大气一衰，则出入废，神机化灭，气立孤危。
五脏是人体气化活动的主要载体
《素问·六微旨大论》载：“故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”有形的器物是气化的载体。《灵枢·本脏》载：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”五脏是连接天地、四时、阴阳、生化与人体生命气化活动的重要载体。
心为“阳中之太阳”，为气化之主，心之阳气能推动血脉运行，维护人的生命活动，使人体生机不息。清代医家唐容川在《血证论》中说：“盖心为火脏，烛照事物，故司神明，神有名而无物，即心中之火气也。”心阳温运血脉，振奋精神，温煦五脏六腑四肢百骸。心阳式微，血脉凝涩，水气稽留，精神萎靡，神气消索。
肝为“阴中之少阳”，为气化之始，主升发之气，行条达之令，禀敷和之性，善调全身气机之升降出入。若肝之清阳不升，则疏泄无权，必然导致气机逆乱，诸症丛生。或表现为疏泄失职，或情志失和，或肝阳妄动，或肝气横逆，或肝风内动，或血气失和，或脾胃升降失调等。
脾为“阴中之至阴”，其气化运动主要表现为脾胃的气机升降之枢纽作用，主输布水谷精微，生化气血。若脾胃气化升降失调，脾不能散精，精化为浊，日久形成痰饮、水湿、瘀浊，出现食欲不振、脘腹胀满、便溏泄泻、浮肿及各种气血不足的虚证。
肺为清虚之脏，主肺气之宣发肃降，并主一身气，朝会百脉，关乎全身的气化活动。《太平圣惠方·治肺气喘急》记载：“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主也。”若肺气为邪所干，失于宣肃，气化失司，可以发生咳嗽、气喘、咯血、胸痹、肺痿、肺胀、肺痨等疾患。
肾为水火之脏，内藏元阴、元阳，为人体气化之原，主藏精、生长、发育、生殖及水液代谢。若气化失司，主要表现为水液代谢失调而出现水肿、癃闭、淋证；肾不藏精而出现精气亏虚、髓海不足、骨骼失养、不孕不育、智力减退等；肾不纳气可以出现气喘、肺虚、心衰、喘脱等危象。
气化失调治则
气化失调治则为调其不调，和其不和。《景岳全书》云：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……欲求其本，则止一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”中医治病的特点在于“调气”两字，即调节气化，具体来说就是“调其不调”。《景岳全书》云：“夫所谓调者，调其不调之谓也。凡气有不正，皆赖调和。如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也。”中医治病的目的就是致中和。致，是达到的意思，中和，就是不偏不倚、折中调和。具体方法就是和其不和。张介宾说：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之。兼滞者，行而和之。兼寒者，温而和之。兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”这就是气化失调的治疗原则。
气化失调治疗目标
气化失调的治疗目标为“五脏元真通畅，人即安和”。真气是人之本元，故称“元真”。《灵枢·刺节真邪》记载：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”疾病无非是内外致病因素导致人体气机的郁、滞、闭，治疗的总则是通（宣郁、通滞、祛闭）。《易经》云：“往来不穷谓之通。”通的本义是畅通，无阻碍，即要恢复气血阴阳、脏腑经络等气化功能的安和状态。《易经》认为，天地交则泰，不交则否。天地阴阳有序交感互用，就是正常的气化状态；反之即是病态。
临床应用举隅
“阳化气”理论指导治疗功能性消化不良案
患者张某，女，18岁，平日食欲不振，嗳气，腹胀，虽知饥饿，得食早饱，大便不畅，形体消瘦，体质较差，不耐寒温，平素容易感冒，常因病请假休学，病程近2年。X线钡剂造影检查显示无明显异常。平时服用酵母片、多酶片、多潘立酮片、复合维生素等治疗，病情时轻时重。就诊时肢体冷，舌苔薄白、微腻，脉细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞，脾虚不运，运化失职。治拟：健脾和胃，理气宽中。
方药：黄芪20克，党参12克，炒白术12克，炒米仁12克，茯苓12克，甘草4.5克，制半夏12克，紫苏梗12克，鸡内金12克，炒枳壳12克，山楂12克，神曲12克，制大黄6克，大枣7枚。
上方加减，共服30剂后，病情有所缓解，大便2日一解，食欲增，嗳气减，精神爽。但近日因饮食油腻荤腥而证复如故，胃脘隐隐作痛，食后中上腹痞满不解，按之濡，食纳减。《黄帝内经》有“阳化气”之说，考虑患者久病，阳气不足，无火无以熟谷，乃取上法佐以温阳化气之品，补火以生土，化气促健运。
再拟方药：党参12克，白术12克，熟附子9克（先煎），鸡内金12克，莱菔子12克，山楂12克，枳壳12克，木香9克，肉桂3克（后下），小茴香9克，陈皮9克，荜澄茄9克，甘草4.5克，制半夏12克。14剂后，早饱、腹胀、嗳气、隐痛等明显缓解。药已对症，在以后的治疗过程中曾先后用过大腹皮、香橼皮、炒谷芽、麦芽、旋复花、代赭石、火麻仁等药物。
前后调治4月左右，症状基本消失，偶尔因天气变异或者饮食不慎出现反复，续进原法化裁，病情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任日常生活和学习。
按：“化气”即是“气化”，阳气是气化的原动力。消化不良为胃肠原动力不足导致，需要扶阳以促进健运，症入坦途。
通阳化气除痹法治疗心绞痛案
冠心病绞痛患者，男，68岁。主诉：每值夜间常有胸闷窒塞，前胸刺痛，向背部、肩胛部放射，服硝酸甘油片即缓解。心电图提示：心肌缺血。初诊以活血化瘀止痛法治，药用红花、丹参、桃仁、赤芍、五灵脂、延胡索、荜茇、制香附、郁金等，连服10余剂，症情减而未除。原法续进2周，心绞痛仍每日有小发，尤以登楼梯、走路时频发，疑心气虚损，不耐劳顿，更方养心气、和心营。投人参、黄芪、甘草、淮小麦、丹参、当归、麦冬等，症无进退。忽一日天气暴冷，是夜心绞痛大发，连服苏合香丸、麝香保心丸等，略觉舒展。再诊时，反复思忖，患者年届古稀，阳气已衰，复加外寒，心阳式微，血脉痹阻，此真胸痹也。《金匮要略》认为“阳微阴弦，即胸痹而痛”，此患者为胸阳不振，阴寒痰饮内停，故当投温阳宣痹法。
处方：桂枝12克，附子6克，万年青根12克，甘草6克，乌药12克，制半夏12克，薤白头12克，荜茇6克，细辛6克，丹参12克。14剂，药后心绞痛未发，精神见爽。原方加减调治匝月，病情渐趋稳定，走路上楼亦未见发。
按：《素问·生气通天论》说“天运当以日光明”，人体气血的运行全赖阳气的温煦气化，所谓离照当空，阴霾自消。胸痹即是心阳不振，气血痹阻所致。得阳则气血运行和畅，人即安和。
补气升清法治疗颈源性眩晕案
王某某，男，47岁。由长期伏案工作，夜以继日，颇为劳碌。经常出现眩晕、神疲乏力，睡眠不佳，素血压偏高。查脑血流图示：血管紧张度增高，提示脑供血不足。查颈椎X线示：第五、六颈椎间肥大增生。先以推拿治疗，诸症稍有好转，但不久又因劳累过度而再发眩晕，伴有恶心、头不能转侧。再行推拿治疗，效不佳，继复如故。后思及《灵枢·口问》有“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”之论，《素问·举痛论》有“劳则气耗”记载。可见头为诸阳之会，上气不足，清阳不升，故出现眩晕、耳鸣等。
处方：黄芪30克，党参15克，炒白术12克，茯苓20克，茯神20克，炙甘草6克，柴胡12克，葛根30克，藿香12克，佩兰12克，当归12克，酸枣仁20克，丹参30克，大枣12克，枸杞12克，熟地黄12克，升麻9克。14剂。
二诊：证无进退，继续以前法加强。黄芪50克，党参30克，炒白术12克，合欢皮30克，炙甘草6克，柴胡12克，天麻12克，制首乌12克，葛根30克，藿香12克，佩兰12克，当归12克，酸枣仁30克，丹参30克，大枣12克，枸杞12克，熟地黄12克，升麻9克。14剂。
三诊：症状明显改善，精神好转，眩晕基本消失。嘱注意坐姿体位，保护颈部，每日一次颈部热敷。再服原方14剂，症状完全消失。
按：头为诸阳之会，清阳不升则眩晕头痛发作。本案患者颈椎病每以过劳而作，劳则气耗，久劳气虚，清阳不升，故见“脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。治以补气升清，阳气敷和，病即向好，所谓“大气一转，其气乃散”。