每日学一方【温脾汤】
温脾汤
《千金备急方》
[组成]
大黄五两（15g） 当归 干姜各三两（各9g） 附子 人参 芒硝 甘草各二两（各6g）
[用法]
上七味，呚咀，以水七升，煮取三升，分服，日三。
[功效]
攻下寒积，温补脾阳。
[主治]
寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
[方解]
本方治证系由脾阳不足，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，阳气失运，则便秘腹痛，绕脐不止；脾阳不足，不能布达四肢，则手足欠温，脉沉弦。此时单用攻下，必更伤中阳：纯用温补，则寒积难去。惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全。方中以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞，大黄性虽苦寒，但与辛热之附子相配，而具有温下之功以攻逐寒积，共为君药。芒硝、当归润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温阳祛寒，均为臣药。人参合甘草益气补脾，是其助阳须先益气之意，为佐药。其中甘草又能调和药性，兼使药之功。诸药合用，具有寓温补于攻下之中的配伍特点，是为温下之著名方剂医学教`育网搜集整理。
《备急千金要方》卷十五，热痢门中另有一温脾汤，治下久赤白，连年不止。较本方少芒硝、当归，大黄用四两，且附子用量大于干姜。前者寒盛，其症大便不通，脐腹绞痛，故硝、黄并用，且干姜用量大于附子，意在以散寒为主；后者治久痢赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主。两方虽皆为温下寒积，但其证有异，因之处方用药、用量则有所不同。此等入微之处，值得考究。
[运用]
1.本方为温下剂的常用方剂。以腹痛，便秘，手足不温，畏寒喜热，苔白，脉沉弦而迟为证治要点。
2．若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，可加肉桂、吴茱萸以增温中散寒之力。
3．可用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等，属寒积内停证者。
[经验]
例：患者,男,64岁，2007年3月10日初诊。原发病为慢性肾小球肾炎,有大便秘结史6年、尿毒症4年、MHD 3年。患者透析1年后完全无尿,便秘日渐严重,大便5～7 d一行,每次排便30 min以上,大便干结如羊粪,排便费力,排便时心悸、汗出,便后乏力,伴形寒肢冷,腰膝酸软,纳呆,胃胀,腹满,舌淡白,脉沉细。曾先后口服果导片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊、胃苏颗粒、西沙比利等,并配合定时排便、腹部按摩、外用开塞露等,均未明显缓解。曾2次因不完全性肠梗阻在本院住院治疗,期间行全消化道造影及纤维肠镜检查,未发现器质性病变。大便检查正常。肛门直肠指检除外肛门出口梗阻。
诊断为慢性传输型功能性便秘。笔者用温脾汤加味：大黄15 g,人参10 g,附子6 g,干姜9 g,甘草6 g,黄芪15 g,肉苁蓉30 g,枳实12 g,白术15 g。每日1剂,水煎服。患者服7剂后,大便3 d一行,每次排便15 min以上,大便微干,排便不费力,胃胀、腹满及排便时心悸、汗出、便后乏力减轻。守方并改大黄为25 g,附子10 g,继服7剂,便秘完全治愈,畏寒等伴随症状消失,食欲大增。后将上方改为蜜丸,口服2个月停药,随访至今,便秘1年半未再复发。
按：本案患者尿毒症多年,脾肾阳虚,故见寒象。因命门火衰,肾阳不足,阴寒内生,留于胃肠,阴气固结,阳气不运,使大肠传运无力而见便秘；肾阳虚致脾土失于温煦,脾不健运,浊邪内攻,脾胃失和出现纳呆、食少、胃满、腹胀。本方以附子、干姜温补脾肾；大黄通腑泄浊,使浊邪有出路；人参、黄芪、白术健脾养胃、补中益气,且白术又能利水祛湿；肉苁蓉温肾扶阳、行膀胱气化、通便；枳实破气消痰,能消除腹胀；炙甘草调和诸药。全方温补脾肾治本,兼以健脾和胃、攻下邪毒治标。
例：患者,男,54岁，2006年12月11日初诊。原发病为梗阻性肾病,已经MHD 7年。患者现无尿,每周透析3次,每次4 h,KT/V1.2,达到充分透析,其感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制。患者2个月来体重下降5 kg,大便3～5 d一行、微干,或6～8次/d、便溏,厌食,纳少,每天进食以低能半流质为主,乏力,畏寒肢冷,舌白如玉,无苔,脉沉。
查：血红蛋白8.5 g/L,血清白蛋白2.5 g/L,血清前白蛋白0.19 g/L。大便检查正常。全消化道造影及肠镜检查除外器质性疾病。结合SGA综合营养评估为重度营养不良。患者每次透析时加静点复方氨基酸注射液配合口服吗丁啉、乳酶生等药,治疗2周无改善,从第3周开始配合口服汤剂。
处方：大黄15 g,人参10 g,附子6 g,干姜9 g,甘草6 g,黄芪20 g,枳实10 g,白术20 g,白扁豆15 g,山药15 g,砂仁10 g,紫苏梗6 g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者大便成形、两日一行,食欲改善。守方继服14剂后改为蜜丸,续用3个月,患者食欲增加,体重增加2 kg,大便每日1次、成形,乏力及畏寒肢冷好转,舌淡红,脉和缓有力。
查：血红蛋白9.0 g/L,血清白蛋白3.6 g/L,血清前白蛋白0.36 g/L。SGA综合营养评估为轻度营养不良。
按：营养不良是MHD患者常见的合并症,其最主要因素是摄入不足、并发症及合并症的存在。长期营养不良也增加了感染和心血管疾病的发生机会。本案患者透析充分,感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制,故其营养不良主要是能量摄入不足。肾为先天之本,脾胃为后天之本,在肾中元阳的温煦下,首先是胃能受纳,脾能运化,水谷精微才得以运化输布,各个脏腑才能正常发挥作用。本案中医辨证为肾阳虚,水道不通,则无尿,湿浊之邪内生；脾失健运,胃不受纳,水谷精微不得输布全身,气血生化乏源,肌肉筋骨失于濡养,故见厌食、消瘦、大便失常等表现。舌白如玉无苔,为脾阳虚之象。故用温脾汤以温补脾肾之阳。方中附子、干姜温肾阳；大黄利湿降浊,其减量是为免伤正气；黄芪、白术、白扁豆、山药益气健脾；枳实、砂仁、紫苏梗行气和胃。全方补阳气、祛浊邪、健脾和胃,气血生化有源,则疾病向愈。
案：患者,男,53岁，2006年10月5日初诊。有糖尿病肾病史15年、缺血性心脏病10年,心功能Ⅲ级。
患者因透析时机选择较晚,现已MHD3年,透析结束后经常发作心绞痛合并快速房颤,长期口服硝酸酯类药及抗心律失常药。24 h动态心电图示：窦性心律,心率60次/min,心房纤颤,Ⅱ度房室传导阻滞,窦房阻滞,ST-T改变。
现证见：面白体瘦,精神倦怠,时欲寐,畏寒肢冷,少气懒言,动则心悸,纳少,无尿,水肿,舌淡,脉结而细。
处方：大黄15 g,人参15 g,附子10 g,干姜9 g,甘草6 g,黄芪30 g,枳实12 g,白术15 g,肉桂10 g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者食欲渐增,自觉畏寒肢冷减轻,大便每日1次。守方继服14剂后,患者精神倦怠、时欲寐基本消失。后改间断服用本方蜜丸善后。
按：本例患者出现的精神倦怠、时欲寐为阳气衰微、精神失养所致,乃少阴阳虚之证。本病虽病位在心,然其本在肾。肾阳为一身阳气之根本；心阳为气血运行、津液流注的动力。心失肾阳温煦,则可见心悸、脉结而细、肢冷、气短等心肾阳虚之证。张景岳说：“脉来迟缓,总因元气不足,肾阳为诸阳之本,心阳根于肾阳,肾阳不足则心阳式微,不能温运血脉,故脉来迟缓,心阳不足,心失所养而作悸,气化不利水停于下而为肿。”故治宜温阳益气养心为法。以温脾汤温阳祛浊邪；肉桂助心阳；黄芪、白术益气健脾；枳实行气和胃。现代药理研究表明,黄芪能促进心肌能量储备,扩张冠状动脉；附子的活性成分能恢复窦房结传导时间,并有强心作用。
MHD患者临床症状复杂,病情危重；其病位虽在脾、肾,但累及肺、胃、大肠等多个脏腑；主要病机为脾阳亏损,肾阳衰微,浊邪壅盛,三焦不行,属本虚标实、虚实夹杂之证。
例：赵某之母 ,5 6岁 ,莱西县绕岭公社东屯大队人。素有气管炎宿疾。 1975年冬因患感冒发热 ,呼吸困难 ,入莱西县某医院住院治疗约半月 ,病情虽有好转 ,但昼夜汗出不止 ,低烧不退。出院后 ,又曾服收涩敛汗方药多剂 ,治疗旬余 ,汗出未减。
诊其面色萎黄 ,精神萎靡 ,大汗淋漓 ,被中热气腾腾 ,而患者仍觉畏寒 ,腹痛 ,不能食 ,七日未便。查腹软凹陷 ,左脐旁略硬 ,压痛。舌淡红、苔白根厚少津 ,脉弱 ,沉取略弦。辨为汗多伤阳 ,气阴亦虚 ,兼有腑实之证。拟温脾汤加减。
处方 :党参 15 g,当归 15 g,甘草 9g,干姜 4.5 g,附子4.5 g,大黄 4.5 g,芒硝 6g,天花粉 15 g。水煎服 ,3剂。服 2剂后 ,大便即通 ,汗收身凉 ,腹部舒适 ,知饥能食。
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