杨兆林：解析柴胡桂枝干姜汤

此条自古争议很大，释疑者甚多，现就自己理解进行论述。

在《伤寒杂病论》所记载只有这一条，仲景只是把此方发病原因、失治误治，现有症状描述记载下来，同时给予主方，但没有对此条进行相应解释，所以后世医家对此条解释争议很大。在相当长一段时间内，此方束之高阁，像被埋没的一颗珍珠，实在可惜。

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

柴胡半斤，黄芩三两，甘草二两(炙)，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，牡蛎二两(熬)，

我们先从此条“此为未解也”说起，“未解也”所指何也？只有从本条所记载内容和其前后条文以及以药测证来解释。

柴胡桂枝干姜汤是第147条，前第144--145条，皆是主方小柴胡汤、146条柴胡桂枝汤条文及医案，后第147--148条是微结医案、半夏泻心汤医案，从这里可以看出仲景按疾病发展演变来书写条文的，加之柴胡桂枝干姜汤“伤寒五六日，已发汗而复下之”前提，所以“未解也”其中一定有太阳伤寒症状及病机存在。但本条没有太多描述太阳病症状，发热，体痛皆有可能，毕竟仲景发热，体痛常加桂枝治疗。

既然是柴胡类方，症状明显，必然有少阳证，这是无需置疑的。下面就看还合并有其他六经没有？

“复下之”说明运用苦寒攻下之药，导致脾胃虚寒腹泻，陈慎吾、刘渡舟等伤寒大家都早已论述，同时认为此方为少阳转阴之方，从此条后面有半夏泻心汤条文也可以知道，已经有阳转阴了。说明“未解也”当然也包含太阴病。

以上分析，“此为未解也”是三经合病，为太阳少阳太阴合病。对于很明了的症状，我们不做过多解释，如：“胸胁满，往来寒热，心烦”为少阳辨证。

“微结”有解释为便干的，如胡希恕，有解释为属于少阳证，如刘渡舟。综合仲景诱因“复下之”描述，便干不太可能，毕竟运用了下法。由于只是少阳兼症，还没有达到纯阴寒等病机，所以“阴结也不太可能，少阳有“胁下痞满”或然证，此“微结”应该是“胁下痞满”的轻症。

“小便不利，渴”两症传统认为为少阳三焦不通，津液气化不利造成的。但前提为“伤寒五六日，已发汗而复下之”后，发汗而复下皆伤津液，小便自然出现少，是化源不足导致，和膀胱有尿液不利是截然不同的，在小柴胡汤或然证单独有小便不利仲景处理，与此法不同。

同时还有医者说此“小便不利，渴”是不同病机的两种表现形式，“小便不利”为津液气化不利，“渴”是津液伤。对这种观点我持有异议！仲景书写条文有一定特点，如果是“或然”证，他就会明确写是“或”字，如小青龙汤条文等。这明明就是一个病机所表现出的不同症状。

“而不呕”则是少阳之邪转入太阴脾，未影响胃腑之故。“但头汗出”理解也是有很大分歧。有说属于少阳三焦热上扰所致，既然有太阳伤寒，汗出也可能是桂枝汤证，因腹泻不需要芍药。故去之。

以下为以药测证：

柴胡、黄芩、炙甘草：治疗胸胁满，往来寒热，心烦等少阳；

桂枝：治太阳汗出：

桂枝、干姜、炙甘草：太阴虚寒

柴胡，煅牡蛎：胸胁满微结

栝蒌根四两，牡蛎二两(熬)，治疗津液伤，口渴

在此方中，柴胡，桂枝，干姜，是三味主药，是代表伤寒三经的主要药物，故而作为以处方名字存在，从处方药物剂量来判断，柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，说明以柴胡为主症，其次为太阳、太阴，但由于桂枝和干姜皆为温药，配合对太阴虚寒有治疗作用，所以在临证时，要依据太阳和太阴症状之表现，灵活调整两药剂量，以达到最佳疗效。

刘渡舟与胡希恕二老，对此方解释还有很大不同，如“大便”，到底是“稀”还是“干”争论不休！我们不要只关注某一症状，应放在病机上考虑就能说明问题了！试想，对于太阴虚寒病，症状甚多，只要辨证有此病机存在就可以了，太阴虚寒，腹泻症状有，便秘症状也会出现，很多医案已经验证，此病机便秘患者，服了此方大便恢复正常，此病机有便溏患者，服了此方大便也恢复正常。

我在运用此方时及参与仲景原文描述症状，也参阅刘、胡二老理解与运用，重点只要是【太阳少阳太阴】合病，或者【少阳太阴】合病即可运用。如果在稍作加减，如再加炮附子，可以治疗【少阳太阴少阴】合病了。法在心中明了，方在笔下清晰，看病自然不慌。