麻醉管理与术后脑功能障碍

脑缺血及脑损伤是围术期间最严重的并发症，在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血和脑损伤会导致患者残疾甚至死亡，脑保护和脑复苏一直是人们致力于解决临床上遇到这些难题的方法。今日分享的是天津医科大学总医院谢克亮教授在“围术期脑保护论坛”中的《麻醉管理与术后脑功能障碍》，以飨读者。

讲者介绍

谢克亮教授 天津医科大学总医院麻醉科

关注患者围术期和远期预后

随着医学的发展，麻醉医生越来越关注患者的远期及预后，2012年发表于Lancet上的一篇文章统计了1937年到2007年，麻醉导致的病死率逐年下降。2012年英国Pearse教授发表于Lancet杂志一个关于术后7天内病死率的队列研究提示围术期病死率在3%~4%。2018年发表于Lancet杂志的论文发现非洲患者围术期病死率是全球平均水平的两倍。2019年发表于Lancet的一篇论文统计了患者死亡的可能原因，发现患者围术期器官损伤是患者术后死亡的主要原因，因此关注患者术后脑功能非常重要。

麻醉与脑功能

2010年，王天龙教授在《麻醉与脑功能：未来十年的努力方向》中提出4个亟待解决的问题：

1. 麻醉药物的作用机制及其对脑功能的影响？

2. 麻醉药物对认知影响？

3. 不断开发神经外科危重患者高级脑功能监护设备和强化管理模式，将监测指标广泛应用于临床。

4. 脆弱脑功能患者围术期麻醉管理的方式有待改进。

2018年《中国麻醉学杂志》提出麻醉学十大科学问题

术后脑功能障碍

2019年发表于Lancet杂志的一篇关于中国各省份1990~2017年各危险因素导致的疾病的发病率和病死率的调查发现，脑卒中这一危险因素与手术类型明显相关，术后脑卒中发生与手术类别有关。

术后脑卒中发生与手术类别相关

术后谵妄在不同手术及环境下的发生率不同，2019年发表于British Joural of Anaesthesia上的论文提出患者术后谵妄的发生率较高，并且发生术后谵妄的患者在ICU内停留的时间延长、住院时间延长会导致围术期并发症发生率、患者病死率增加，并降低存活者远期的生活质量。

术后谵妄与日常生活能力的下降是有关系的，与患者的病死率也相关。

脑功能评估-谵妄和认知功能

谵妄诊断工具

常用的神经心理测验项目

术后认知功能障碍诊断

预测术后脑功能的血液标志物

2019年发表于British Journal of Anaesthesia杂志上的一篇文章探讨目前临床上有无确切反应脑功能的生物学标志物，结论是目前暂时无明确的标志物，但随着人工智能的发展，可寄希望于人工智能统一标准，使脑功能的评估标准更加准确。

2017年发表于JAMA Surgery杂志上的一篇论文提出术后认知功能障碍是远期痴呆的独立危险因素，该杂志2019年发表的又一篇论文提出术后认知功能障碍与远期认知功能下降有相关性。

2019年发表于Anesthesiology杂志上的论文发现术后谵妄和术后认知功能障碍二者之间并不是独立存在的，二者之间存在一定的交叉关系。

麻醉管理是否会影响患者术后脑功能

有研究曾经认为麻醉药物对大脑的影响是一过性的，术后就会恢复。但事实上麻醉药在使用过程中会对神经元造成影响，导致神经元、神经胶质细胞凋亡，对患者远期预后是有一定影响的。

改善麻醉管理对患者术后脑功能障碍的影响

术前：评估认知功能（65岁以上或高风险患者）、告知患者术后PND风险、加强营养、改善患者睡眠，以及进行认知功能锻炼。

术中：监测患者脑电活动、选择适合患者的麻醉方法及药物、控制血压在基础值±20%、防止低体温和高体温、采取神经阻滞、减少阿片类药物的使用、维持患者内环境稳定。

术后：随访时关注患者脑功能的变化 。

围术期：避免使用引起脑功能障碍的药物。

谵妄的集束化管理

总结

1. 麻醉医师应重视围术期脑功能保护。

2. 麻醉管理与术后脑功能障碍有关。

3. 应加强围术期脑功能的宣传和培训。

围术期医学论坛（zhwsyxlt）