经皮内镜下 颈椎间盘髓核摘除术
任何时候，我也不会满足，越是多读书，就越是深刻地感到不满足，越感到自己知识贫乏。科学是奥妙无穷的。 —— 马克思
下文摘自《脊柱微创外科学》第九章第四节
经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症，分为前路和后路两种入路。
前方入路对于中央型颈椎间盘突出症效果较好，但因毗邻重要器官，风险较高。同时患者的纳人标准较高。一旦遇到椎体前方增生的骨赘、椎间隙狭窄（＜4mm）以及椎体向前方成角（＞11°）等情况时，都可能发生工作通道建立困难的情况，增加手术风险，因此手术入路的改进以及相关设备的优化对于该项技术的推广及手术适应证的扩大有积极意义。
后方入路多针对外侧型颈椎间盘突出症，其是伴有增生骨化导致椎间孔狭窄的患者，在磨除部分椎板及关节突后，结合内镜技术在直视下可以摘除前方压迫的髓核组织。另外，手术通道建立相对安全。目前，后方入路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术越来越多地被微创脊柱外科医师所采用。
总体来说，两种术式各有优劣，但是相互之间缺乏相应的对比研究。因此，对于两种术式的评价缺乏有力的证据支持，同时其长期疗效需待后期进一步随访研究。本节仅介绍后路经皮内镜下颈椎间盘髓核摘除术。
（一）适应症
外侧型颈椎间盘突出症，伴或不伴有椎间孔狭窄。
（二）禁忌症
1. 单纯颈部轴性痛而无神经症状；
2. 合并颈椎不稳；
3. 颈髓腹侧范围过大的病变（如广泛的后纵韧带钙化）；
4. 存在颈椎后凸畸形；
5. 中央型颈椎间盘突出症。
（一）术前准备
术前除了常规的手术准备外，患者术前1天（或麻醉后）可行颈椎间盘造影，便于术中判断脱出髓核组织。造影剂选用亚甲蓝与碘海醇的混合溶液（剂量约0.5～1ml，以1：3的比例混合）。随着技术的熟练程度提高，术前可不进行椎间盘造影。
（二）麻痹与体位
患者采用气管插管全身麻醉，俯卧位，调整Mayfield头架使颈椎处于中立稍屈曲位，双上肢置于躯干两侧，并用宽胶布粘贴肩部适度向尾侧牵引固定，以避免影响术中透视（图 9-22）。
术前定位：C/G形臂机透视下定位病变椎间隙（图 9-23），于病变节段的患侧关节突关节（距后正中线约2cm）做一长约8mm皮肤切口（图9-24）。
（三）操作步骤
1. 透视下将穿刺针置于相应节段的上位椎体侧块后方（图9-25～27）。拔除针芯，沿穿刺针插入导丝，当导丝插入深度适宜后，透视确认导丝位置良好，拔出穿刺针。
2. 沿导丝插入钝头扩张器逐级扩张或笔芯扩张器扩张（图9-28～30），放置工作通道，为避免卡压脊髓，工作通道口斜面应朝向脊髓（图9-31）。
3. 取出扩张器，插入脊柱内镜系统，进行手术（图9-32）。术中灌洗水袋悬挂置于1.5m高度。
4. 镜下使用双极射频清除肌肉组织，显露病变节段上下方的椎板以及患侧的侧块关节突交界处（镜下呈Y形，即V点）（图9-33）
5. 再次透视确定通道位置后，用磨钻磨除部分椎板和（或）患侧的关节突（图9-34）。为了防止术后椎体失稳及轴性颈痛，磨除范围仅限于内侧关节突关节且勿超过整个关节的50％。
6. 双极射频于椎板边缘消融前方的黄韧带，当突破黄韧带，生理盐水进入椎管（图9-35），可清晰看见硬膜囊，应用磨钻或枪钳钥匙孔（key hole）样扩大暴露部分椎管及神经根管，减压患侧神经根（图9-36、37)。
7. 小心拨开神经根袖，于其腋部（绝大部分突出髓核位于神经根腋部）用神经探钩轻柔探查神经根前方，用髓核钳摘除脊髓前方脱出的髓核组织（图9-38、39），必要时探查神经根肩部。
8. 充分减压后，双极射频对手术区域彻底止血，仔细探查有无残留压迫存在（图9-40）。取出内镜系统，缝合皮肤，术毕（图9-41）。
（四）术后处理
术后静滴甲泼尼龙80mg，每天2次，持续3天，常规使用神经营养药与围术期镇痛药物，术后佩戴颈托1周。
（一）术中操作注意事项
1. 初期开展此项技术时，尽量行加入美兰染料的颈椎间盘造影，以便于术中判断和抓取脱出髓核组织。
2. 需具备熟练的脊柱经皮内镜操作技术，应用镜下磨钻时应轻柔，避免用力过度损伤硬膜囊或神经根。
3. 术中镜下进行关节突关节内侧份去除时， 尽量多保留关节突关节，磨除部分不能超过内侧1/2范围，通常磨除围绕“V”点周围约4mm范围即可。
并发症及处理
1. 一过性感觉减退
由于硬膜撕裂或消融热刺激造成，营养神经等对症治疗可逐渐恢复。
2. 术后椎间隙感染
目前未见文献报道。如并发椎间盘炎时要及时给予足量的抗生素，如无效则需常规手术治疗。
3. 硬脊膜破裂
导致硬脊膜破裂的原因多为硬脊膜有粘连，在剥离神经根显露椎间盘时发生；也可被术中的定位导针刺破所致。通常不会并发长期的慢性脑脊液漏发生。
4. 神经根损伤
其损伤多为术中加重神经根的刺激与水肿。在显露神经根时避免盲目操作，用神经根探子以及剥离器探测并确定神经根的位置，依神经根在椎间孔的走行暴露神经根。
（戎利民 刘斌）
脊柱微创外科学
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主编丨刘尚礼 戎利民
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