徐景藩​二十、 疏肝和胃，清热化湿法治萎缩性胃炎、胆汁反流胃脘痛肝胃气滞，湿热内蕴案

​二十、 疏肝和胃，清热化湿法治萎缩性胃炎、胆汁反流胃脘痛肝胃气滞，湿热内蕴案

患者周某，女，45岁，干部。初诊日期：1992年9月30日。

主诉：胃脘胀痛时发已6年，再发3月。

病史：6年前因情志不畅而引发，胃脘痞胀，胀甚则痛，痛位于心下及偏左之处，不时发作。3年前大便易溏，便前上腹、下腹均有隐痛，经治疗后便溏症状改善。近3个月来天气炎热，但脘痛痞胀常发，嗳气则舒，嗳气不遂则恶心欲吐，甚则泛吐苦涎，量虽不多，咽际不适，口苦。饮水不多，不知饥，食欲不振。大便基本正常。月经按月来潮。因胃痛而常诊治，服药多种，效果不著。

诊查：面色少华，舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉象稍弦。上腹剑下（巨阙、上脘）有轻度压痛。胃镜检查谓中度萎缩性胃炎，胆汁反流显著。B超未见肝胆有明显异常征象。

临床分析：据患者主症，诊断为胃脘痛。基本证候为肝胃气滞，兼证为湿热内蕴，胃气上逆。舌苔黄腻，是湿热之征，幸其腻苔不厚，湿热尚不属严重。观其口苦，甚则泛吐苦涎，良由肝胃之郁热所致。胃气上逆，故有恶心感、泛吐。已往曾兼有腹痛、便溏，便前腹痛，病位似在肝、脾。现在此症已不显著，不必着重治脾。然脾胃互为表里，与肝密切相关，肝胃气滞，肝气横逆，木乘中土，尚须注意勿使再及亏脾。治法以疏肝和胃降逆，清热化湿为宜，投药以后，再据证调整。

处方：炙柴胡6g，炒白芍15g，炒枳壳l0g，姜半夏10g，炒陈皮10g，炒川连3g，炒黄芩10g，厚朴10g，生薏仁20g，云茯苓15g，佛手10g，谷芽30g，麦芽30g，生姜3g（后下）。每日l剂，2次煎服。

此方服7剂，胃脘疼痛痞胀已显著减轻，口苦亦减其半，得嗳气而未见泛吐苦涎。续服5剂，渐知饥，食欲亦有改善，舌苔黄腻之状已改变为薄白，上腹剑下无压痛。原方去川连、厚朴、生姜，加石见穿15g、厚朴花6g，姜半夏改为6g。再服15剂，饮食已渐正常，上述诸症基本消失，于是改为隔日煎服l剂（第一日煎服2次，翌日煎服1次，1剂分2日共煎服3次），40日后停药，至年底体检时复查胃镜谓轻度萎缩性胃炎，未见胆汁反流。

按语：本例患者症状不重，胃脘痞胀隐痛属一般常见病症。然其特点大致有三：

（1） 一般患者，夏季脘痛减轻，此例在炎热季节，脘痛痞胀常发，伴有嗳气、口苦、泛苦，考虑为肝胃气滞而兼湿热，故于一般疏肝和胃降逆方中，加入芩、连、厚朴、薏苡仁以清热化湿。药后症状改善，舌苔黄腻已退净，故去连、朴。舌苔黄腻常为判断湿热的重要体征，若黄腻之苔加厚，则清化之品还需加重、扩充，在夏暑之交，尤需注意湿热之邪与清化之法。

（2） 患者有脘痞、口苦，甚则泛苦，食欲不振等症，按其上腹剑下有压痛，似与仲景所称“心下痞”较符合。治此类痞证重在通降，欲通降宜从苦辛。半夏泻心汤为苦降辛通之古方，迄今尚为临床医家所常用。本例方中黄连、半夏、黄芩、生姜，即是半夏泻心之意，在古方基础上，以生姜代干姜，不用人参，加减变通，随证而定。

（3） 胆汁反流入胃腔，对胃黏膜器质与功能有所损害，亦是促成或加重胃黏膜慢性炎症病变的原因之一。本例有口苦症状，胃镜亦提示胆汁反流显著，除药物采用苦降辛通以外，另嘱病人略为垫高床头，以免夜睡时胆汁反流入胃，方法为在床头一边的底座，垫入木板约3cm高，使头位略高即可。

（徐丹华　徐景藩）