【读片时间】第1639期：左侧胸壁大B细胞淋巴瘤
男，39岁。发现胸壁肿块1个月余。入院后全身其他部位检查及实验室检查均无异常。
CT平扫（图A、图B）示右侧前胸壁圆形软组织占位性病变，病灶密度均匀，边界清楚，包绕邻近肋骨跨胸壁生长，骨质无明显破坏，周围脂肪间隙清楚T1WI（图C）示肿块呈均匀稍高信号（相对于肌肉），T2WI（图D）呈稍不均匀等高信号，未见明显坏死区，增强后（图E、图F）肿块中度不均匀强化。
病灶的特点为：胸壁的软组织占位性病变，质地均匀，跨胸壁生长，中度强化。由于病灶较局限且与周围软组织分界清晰，肌间隙清楚，故可基本排除感染性病变；又因为邻近肋骨骨质无破坏，且与肋骨分界清楚，故骨源性肿瘤也不在考虑之列。初步考虑为胸壁软组织的肿瘤性病变。
1.肋间神经源性肿瘤胸部较常见的良性肿瘤，边缘清晰，中度强化，可沿肋间跨壁生长，这些特点与本例基本符合。但神经源性肿瘤的T2WI信号一般更高，较大的神经源性肿瘤常有坏死、囊变而表现为质地不均匀，常见“靶征”，邻近肋骨常受侵蚀表现为切迹或扇贝样改变，而非包绕改变。
2.纤维类肿瘤孤立性纤维瘤，通常表现为边界清楚、分叶状的不均质肿瘤，但一般好发于胸膜，无跨胸壁生长，如跨壁生长常提示恶变，此时常有骨质破坏；侵袭性纤维瘤，即韧带样纤维瘤，常表现为侵袭性生长的软组织肿块，常累及邻近的肋骨、肌肉组织，表现为骨质破坏及骨膜反应，亦可包绕肋骨而无明显骨质破坏。故此诊断应予考虑。
3.转移瘤恶性肿瘤的胸壁转移和直接浸润，常形成不规则肿块，邻近胸壁境界和层次消失，胸膜外脂肪层模糊不清，而且常伴有肋骨骨质破坏，诊断上暂不考虑。
影像诊断：右侧前胸壁占位，考虑肋间神经源性肿瘤可能；纤维类肿瘤待排。
手术所见：肿瘤跨胸壁生长，对胸肌推压，分界清，与胸膜粘连。肿块有不完整包膜，质地嫩，鱼肉状。
病理诊断：右侧前胸壁大B细胞型淋巴瘤。
肋间原发性淋巴瘤临床上较为罕见，一般来源于肋间骨骼肌，以长骨肌束为主，可沿肌束向两端生长。生长方式为膨胀性生长或浸润性生长，膨胀性生长时病变境界较清楚，质地较均匀，少有钙化和坏死。增强后中度强化。有时病变可侵犯皮肤和邻近骨膜，有轻度骨质破坏或包绕肋骨生长而无骨质破坏，这点有一定的特异性，本例也表现出此特点。
胸壁淋巴瘤主要与肋间神经源性肿瘤和胸壁肌纤维源性的纤维类肿瘤相鉴别。①肋间神经源性肿瘤来源于肋间神经，呈膨胀性，沿神经走行生长，常挤压邻近肋骨，造成肋骨的骨质吸收或肋间隙增宽，有时也可因病灶生长受到阻挡而出现一定的塑形，如呈葫芦形、扇贝状等。病变常因变性、坏死而表现为质地不均匀，有时可见钙化。②胸壁肌纤维源性的纤维类肿瘤主要是侵袭性纤维瘤，起源于胸壁深部的筋膜或骨膜的纤维结缔组织，青少年多见。病理上细胞形态为良性，但易向周围组织浸润性生长，生物学行为具有低度恶性特点，甚至可以恶变。CT平扫纤维瘤密度接近肌肉密度，偶见钙化和坏死。由于呈浸润性生长，病灶边缘常不清楚，其边界与正常的肌肉相移行。增强后多数病例明显强化，恶变时有骨质破坏。T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号或低信号，此点有一定的特异性。
本例主要表现为膨胀性生长，境界清晰，无骨质破坏，为良性肿瘤的特点，但没有注意到此肿瘤包绕肋骨具有一定侵袭性的特点，这是误诊的主要原因。表现为此类生长方式的主要有淋巴瘤、侵袭性纤维瘤，而神经源性肿瘤基本可以排除。