经方实验录：桂枝加大黄汤治腹胀腹泻荨麻疹，只因太阳阳明郁热未解
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桂枝大黄汤临床医案解析 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第74篇原创文章
原文： 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者,属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(279)
桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙枣十二枚，擘。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
解析：此为太阳病原本发汗，但因误下，体内汗液下注腹部为太阴寒湿。如果腹部实疼，是腹部内有宿食，所以加大黄下之。
太阳为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
太阴病的腹满时痛，必伴有脉弱，续自下利的脾虚寒脉证。原因是胃气本弱，脾阳无以资藉，则虚而生寒。而大黄芍药属苦降酸寒之品，最易动犯脾胃之气，故不宜用。仲师补出此论，意在申明：“属太阴”不等于“太阴为病”。由太阳误下、脾络阻滞而腹满痛者，大黄、芍药可以酌用；若纯系太阴脏虚有寒者,则万不可施。
李东垣说：“元气主充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。本此要义，宜施脾胃两经原络配穴法。原穴是本经经气流注旺盛之处，络穴有协调经络表里、疏通气血之用。
解析：本证为表证入里之候，以腹满疼痛为主证。表证不解，邪气内陷，每随体质差异，而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛，时轻时重，时作时止，喜温喜按者，为病兼太阴，脾虚气滞所致，故用桂枝加芍药汤，解表和脾以止痛；若大实痛者，必是腹满疼痛较剧，难以缓解，揉按愈甚，大便不通，乃病兼阳明，腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤，解表邪，通实滞，则腹痛自止。
此二方主要针对腹痛而设，不论有无表证。皆可使用，柯韵伯云：“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”深得要领。
案例解析
1、庆孙（七月二十七日） 起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行，而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
川桂枝（三钱） 生白芍（三钱） 生草（一钱） 生川军（三钱） 生姜（三片） 红枣（三枚）
【按】治病当先解其表，后攻其里，此为常法。临床所得，常有表解之后，其里自通，先表束之时，病者元气只顾应付表证，不暇及里，及表解之后，则元气自能反旌对里。所以每逢表束里张之证，若便闭未越三日者，恒置通里于不问，非不问也，将待其自通即可。
而桂枝大黄汤合解表通里药为一方，又是一法。但其间解表者占七分，通里者占三分，可见宾主之分。以其已用里药，故通里为宾，以其未用表药，故解表为主，双管齐下，病去而元气乃无忧。
2、下利（慢性菌痢）刘渡舟医案：林某某，男，52岁，1994年4月18日就诊。大便下利达一年之久，先后用多种抗菌素，收效不大。每日腹泻3～6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热（37.5℃左右）舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢“。
辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12枚。服汤2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至4剂则诸症霍然而瘳。
按语：患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。
本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格，正如李东垣所说：“腹中痛者加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之炒法也。”临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。
3、下利，刘渡舟医案：李某某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。
治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大枣10枚，炙甘草6克，大黄6克，3剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。
按语：本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹痛拒按，脉按有力，舌绛苔黄等实证。
4、便秘，祝谌予医案：周某，男，62岁，1972年9月初诊。1970年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。
刻诊：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝9克，白芍30克，甘草6克，红枣5枚，生姜3片，当归15克，肉苁蓉30克，6剂。
服药1剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服6剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加5倍量，研为细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸，以巩固疗效。
按语：桂枝汤有滋阴和阳之功，加芍药则滋阴力更强，盖阴充则肠润，阳和则肠通，而大便徐下矣。
5、产后腹痛。赵正良医案：唐某，女，27岁，1984年3月12日诊。产后15天，大便不行五天，小腹疼痛急剧，恶露6天前已尽。
刻下腹痛剧烈，急迫难忍，有针刺感，夜间尤甚，扪诊拒按，压之更甚，无便意感，舌红少苔，脉象沉弦，诊为产后瘀热不行，阳明结滞。
治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味：大黄、益母草、桂枝各15克，赤芍、白芍各18克，丹参30克，甘草6克，生姜少许，大枣10克。急火煎煮。顿服疼痛立止。
按语：产后多瘀多虚，恶露闭阻过早，瘀血内结，络脉阻滞，故小腹刺痛。又大便五日未行，则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病，两邪相加，故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀，通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功，瘀去阳明得通则疼痛自已。
6、太阳阳明同病。曹颖甫医案：庆孙，7月27日。起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行而头痛稍愈。
今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。
川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚
按语：用方与病证丝丝入扣，焉能不效?
7、呃逆。王子融医案：杜某某，男，38岁，1986年7月10日初诊。患者1986年6月28日与友人聚宴，宴前进食冰镇西瓜、汽水，宴中饱食，畅饮，外以电扇吹风。
翌日晨起即现呃逆频作，影响睡眠、饮食、工作，感全身皮肤拘紧，恶风，汗出（以双下肢为着），低烧，体温37.2"C左右，胃脘部不适，大便秘结。曾采用多种方法治疗，未效。7月10日患者要求中医诊治。
刻诊：上述症状仍存在，舌质淡红、苔中部厚腻略黄，脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感，寒热相杂，营卫失和，胃气上逆。治当解肌发表，清泻胃肠，平肝降逆。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方：桂枝9克，炒白芍9克，炙甘草6克，生姜15克，大枣3枚，生大黄6克，砂仁6克。3剂。水煎服，药后进热粥一碗以助药力。
次日，患者诉，昨晚如法服药后，全身津津汗出，呃逆随之而止，当晚安然入睡。今日解稀便二次，略感肠鸣不适，皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂，原方去大黄，再服一剂，以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。
按语：本案呃逆，乃外受风寒，内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮，为伤寒表虚证；胃脘不适，大便秘结，则与腑实证类似。桂枝加大黄汤以桂枝汤疗表虚，以大黄通肠胃实邪（重用生姜以除呕逆，以伤食而加砂仁），正与本案病机相合，故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。
8、风隐疹（荨麻疹）。顾介山医案：苏某某，女，32岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。
在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9克，芍药9克，甘草3克，生姜9克，大枣3枚，大黄9克，全瓜蒌12克，麻仁12克。服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。
按语：畏寒怕冷，身必重裘，太阳证未罢；大便燥结，腹中微痛，阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表，阳明主肌肉，邪侵太阳阳明之间，外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解，邪去则疹消。大便躁结故加火麻仁，以其肌表津液枯燥故加瓜蒌。
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