【王世民】论治慢性前列腺炎经验
01
病因病机
慢性前列腺炎根据其临床表现可归属于中医学“精浊”“劳淋”“腰痛”“白淫”“淋浊”等范畴。《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”由于本病病程长，易反复发作，持久不愈，容易给患者带来各种经济及精神压力，致使情志不畅，肝气不舒，日久则肝郁气滞。王老师认为肝郁气滞贯穿慢性前列腺炎的整个病程，在经脉络属上与足厥阴肝经联系最为密切。《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉······循股阴入毛中，过阴器，抵小腹······属肝络胆，上贯膈，布胁肋。”《灵枢·经筋》曰：“足厥阴之筋······上循阴股，结于阴器，络诸筋······阴股痛转筋，阴器不用。”慢性前列腺炎患者因生活及工作压力大，烟酒无度，久则肝气疏泄失司；加之患者饮食不节，脾失健运，湿热内生，蕴于精室，日久气滞血瘀，导致本病的发生。正如《诸病源候论·蛊毒诸病下·饮酒后诸病候》言：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”
02
辩证思路
2.1 基本治法
由于患者多数存在明显焦虑、紧张、抑郁等负面情绪，患者心理及精神压力较大；临床症状主要表现为尿等待、尿无力、尿线变细、尿痛、尿分叉等下尿路症状，阴囊潮湿，会阴部、睾丸、两侧少腹部、耻骨联合等部位的疼痛不适，病程日久可出现阳痿、早泄等性功能障碍症状。王老师认为缓解或消除焦躁、抑郁情绪是提高该病治疗效果的关键环节。治疗上应以疏肝理气、调畅气机为基本治法。王老师根据肝的经脉归属、生理功能及特性，同时注重清除湿、热、瘀等继发性病理产物，临床上常佐以清热利湿、活血化瘀法。自创三核汤治疗慢性前列腺炎，并强调方与证相合，多根据“症”和药物的四气五味及功能主治而选择药味。
2.2 三核汤的临床应用
基本方：山楂核20g、橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，木香10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，乌药3g，蛇床子10g，柴胡10g，甘草8g。
方中：
山楂核、橘核、荔枝核共为君药，可行气散结止痛；
川楝子、木香、鬼箭羽、延胡索共为臣药，理气活血通络，化瘀止痛；
小茴香、益智仁、乌药温肾祛寒，缩尿止遗，患者病程较长，多出现阳痿、早泄等症状，故加蛇床子以温肾助阳，四药共为佐药；
柴胡、甘草为使药，柴胡引诸药入肝经，甘草调和诸药。
诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀、温肾助阳之功效。三核汤中温、苦药物居多且主归肝、肾经，中医理论认为温性药物能“温通散结，抑制增生”而“苦能燥湿，苦能清泄”，非常符合慢性前列腺炎患者的病因病机。
随症加减：
若见口苦、阴囊潮湿、舌苔黄腻、脉滑数等湿热症状者，王老师在三核汤基础上多选用秦皮12g，盐黄柏15g，知母15g，车前子10g，薏苡仁10g等，清热燥湿，利尿通淋；
若出现排尿困难、尿线细而分叉、小便余淋或尿道涩痛，舌质紫黯、脉涩等气滞血瘀等症状者，王老师在三核汤基础上多选用水红花子15g，土鳖虫10g，鸡血藤15g，穿山龙10g，丹参10g等活血通络止痛；
疾病后期患者有勃起功能障碍偏肾阳虚者加鹿角胶（烊化）10g，鱼鳔胶（烊化）10g，肉苁蓉10g等；
偏肾阴虚者多选用女贞子15g，墨旱莲10g，菟丝子10g等；
排尿灼热疼痛较重者加海金沙15g，萹蓄10g，滑石12g，生甘草10g等；
睡眠不佳者加煅龙骨、煅牡蛎各15g，酸枣仁15g等；
服用苦寒清利药物后脾胃功能欠佳者加党参10g，山药10g，白术10g等。
王老师临床上以三核汤为基础方，根据患者体质偏颇及临床证型、症状的不同，随症加减药物，体现个体化诊疗。
03
病案举隅
贺某，男，45岁，太原人。2019年9月11日初诊。以“尿频，尿急，尿不尽2个月，加重4d”为主诉就诊。4d前聚餐时饮酒过量，上述症状加重。自述半年前开始出现盆腔部反复胀痛，会阴、小腹及睾丸自觉隐痛坠胀不适感，伴有排尿后疼痛，小便色黄。初诊时尿频，尿急，伴见尿后余沥不尽，排尿后伴有胀痛，情绪低落，焦虑紧张，两胁胀痛，偶有尿道滴白，夜尿5~6次，腰部酸痛，双足后跟酸痛，感盆腔部胀痛，勃起无力，性生活后阴茎痛，阴囊潮湿，神疲乏力，四肢冷，大便稀，不成形，无发热，寐佳，胃纳可，舌苔白腻，脉弦细。否认其他慢性病史，否认过敏史。阴囊及前列腺B超示：前列腺体积4.9cm×4.0cm×3.2cm。直肠指检：前列腺增大。前列腺液检查：白细胞28个/HP；卵磷脂小体（+/HP）。
西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊（气滞血瘀证）。
治法：疏肝理气，活血止痛。治以三核汤加减。
处方：山楂核20g，橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，乌药3g，木香10g，蛇床子10g，盐黄柏10g，秦皮10g，土鳖虫10g，水红花子10g，蜈蚣2条，滑石12g，生甘草10g。14剂，每日1剂，水煎，分2次温服，并嘱患者保持情志舒畅，忌烟酒，减少久坐，积极进行八段锦、太极拳等体育锻炼。
二诊：2019年8月7日。服上药14剂后，患者自述尿频，排尿后胀痛稍缓解，盆腔部胀痛较前减轻，两胁胀痛、神疲乏力、四肢发冷、尿道滴白及阴囊潮湿等症状消失，夜尿次数减少（3~4 次/晚），勃起无力，寐佳，大便可，纳可。舌偏红，苔薄白腻，脉弦。上方去盐黄柏、秦皮、白术，加鹿角胶（烊化）10g，肉苁蓉10g，嘱患者继服14剂。煎服法同前。
三诊：2019年8月21日。服上药后，患者诉仍勃起无力，性生活后阴茎痛、尿频、尿急、尿不尽、尿痛等症状明显缓解，会阴及小腹区域无不适感，夜尿1~2次/晚，大便可，胃纳可，夜寐佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查前列腺液镜检结果正常。续前方去水红花子、滑石、生甘草，加淫羊藿10g，14剂，煎服法同前。
四诊：2019年9月4日。患者自述服上药后，勃起功能明显改善，性交后无疼痛，无其他特殊不适症状，大便可，纳可，寐安，舌淡红，苔薄白，脉弦。守前方，14剂，巩固疗效。
按：患者因尿频、尿急、尿痛 、尿后余沥不尽前来就诊，结合辅助检查，诊断为慢性前列腺炎。患者情绪低落，焦虑紧张，有明确的饮酒后加重病因，结合患者临床症状及舌脉，可辨证为气滞血瘀，湿热瘀阻证。紧张、焦躁、抑郁等精神及心理因素是该患者发病的重要因素，不通则痛。急则治标，缓则治本，治疗以理气活血止痛为先，正本清源为辅。在选用三核汤治疗慢性前列腺炎时，应意识到前列腺以畅通疏利为用，活血化瘀、清热利湿的组方思路应贯穿始终。二诊时患者阴囊潮湿症状消失，该患者为阴虚之体，形体消瘦，恐伤及阴液，故去盐黄柏和秦皮；患者勃起无力症状无明显改善，故加鹿角胶和肉苁蓉以温肾助阳。三诊时患者各种症状已明显改善，但仍有勃起无力，性生活后阴茎痛，去水红花子、滑石 、生甘草，加淫羊藿温阳补肾，以改善勃起功能障碍和性交痛。
04
结语
《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”随着生活节奏的加快，男性面临巨大压力，男科疾病患病率及检出率与日俱增，且多数男性患者皆存在焦虑抑郁症状。在新的时代环境下，盲目从肾论治男科疾病的传统观念日益局限。王世民教授承百家学说，尊古而不泥古，衷中参西。认为本病始于气郁，总由肝郁气滞、气机不畅所致，自创三核汤辨证加减治疗慢性前列腺炎。治疗时总以疏肝解郁、调畅气机为先，同时紧扣病机之变化，灵活地辅以清热利湿、活血化瘀之法。在服用汤药的同时，督促患者应养成合理的饮食习惯，清淡饮食，多进食粗纤维、蔬菜，注意加强排便训练。可辅助中医养生调摄之气功、八段锦、太极拳等，调整身体呼吸吐纳，恢复全身气机之正常升降出入，以达事半功倍之效果。