椎动脉颅外段假性动脉瘤介入治疗一例

封面摄影：邓敏兴老师

专栏主编

穆士卿

医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病500余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。现任北京天坛医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

作者：黄文甫* 王坤 刘鹏 邓一鸣 穆士卿

单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心

（*洛阳市第一人民医院）

病情简介

患者，女，69岁

主诉：发现左颈部包块5月。

现病史： 患者5月前洗头时扪及左颈部包块，有搏动感，无发热，无疼痛。当地医院行彩超：左侧颈部不均回声团，考虑椎动脉假性动脉瘤并瘤内血栓形成。CTA、DSA：左侧椎动脉(颈2-3椎体水平)假性动脉瘤。为进一步诊治来我院，以“动脉瘤”收住。

既往史：否认高血压病、糖尿病病史。否认外伤史。

个人史：否认吸烟史。

体格检查

BP：153/89 mmHg 左颈耳后搏动性肿块（图1）。心肺腹未见明显异常，双侧桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射 ，病理征未引出。

图1

辅助检查

血常规正常，凝血四项及血生化未见明显异常。心电图及胸CT检查未见明显异常。

术前影像学检查

发病后外院CTA（图2；图3）。

图2

图3

术前头部DSA（图4）。

图4

术前诊断

左侧椎动脉假性动脉瘤

手术指征

寰枢关节附近椎动脉假性动脉瘤，瘤体较大且不规则，破裂出血风险高。

手术方案

载瘤动脉闭塞。

手术器材

6F短鞘

150 cm泥鳅导丝

6F Guiding导管

Synchro-14 200 cm

微导管2根（Echelon-10）

弹簧圈

术前讨论

椎动脉颅外段假性动脉瘤，形态不规则，破裂出血风险高。拟分别闭塞载瘤动脉远端及近端椎动脉以隔绝假性动脉瘤，同时避免影响寰枢关节运动。

手术过程简述

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功， 置入6F动脉鞘。泥鳅导丝带领导引导管至左侧椎动脉V2段，接肝素盐水持续滴注。然后Synchro-14微导丝带领一根Echelon-10微导管到达椎动脉V3段动脉瘤的远心端（图5）。Synchro-14微导丝带领另一根Echelon-10微导管到达动脉瘤近心端椎动脉（图6）。先经近心端微导管填塞弹簧圈降低血流，再经远端微导管填塞数枚弹簧圈至动脉瘤远端椎动脉（图7）。撤回远端微导管至动脉瘤近端椎动脉，通过双微导管交替输送弹簧圈致密填塞椎动脉（图8）。间断造影确认载瘤动脉闭塞，假性动脉瘤不显影（图9）。结束手术。

图5

图6

图7

图8

图9

载瘤动脉闭塞术后颈部包块搏动消失，患者有左颈部活动时疼痛，第二日颈部活动无不适，颈部包块有所缩小（图10）。

图10

心得体会

1. 假性动脉瘤是血管损伤的并发症之一。由于血管周围有较厚软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。

2. 椎动脉V3段假性动脉瘤少见。此患者无明确外伤史，起病隐匿，推测为颈椎退行性变基础上关节过度活动损伤椎动脉所致。

3. 假性动脉瘤的治疗可根据情况有多重选择，包括：载瘤动脉闭塞术，覆膜支架，血流导向装置等方法。而假性动脉瘤腔内填塞弹簧圈很可能“越填越大”，而且影响颈部运动不可取。本例患者载瘤动脉血管迂曲，覆膜支架可能贴壁不良，导致动脉瘤不愈合。另由于不像真性动脉瘤具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构，假性动脉瘤早期血流导向装置治疗愈合可能性很小。综上所述，载瘤动脉闭塞可能是较好的选择。

4. 事实证明，患者载瘤动脉闭塞术后颈部包块搏动消失，有左颈部活动时疼痛，但第二日颈部活动无不适，颈部包块有所缩小。