皮肤坏死？跟骨骨折微创入路你get了吗?
延长外侧入路（ELA）是治疗跟骨关节内骨折的一种常见手术切口，因为它允许外科医生充分暴露凹陷的骨折块，恢复受压的后关节面，并方便地放置不同形状的钢板固定骨折。然而，ELA容易出现伤口并发症，如伤口愈合延迟、伤口边缘坏死、感染、裂开和伤口皮瓣坏死。因此，许多微创技术已经被开发出来以减少伤口并发症，其中跗骨窦入路（STA）应用最为广泛。STA允许外科医生通过有限的切口直接暴露凹陷的小关节面，复位并固定骨折碎片。这项技术有效地减少了伤口并发症，然而，该技术存在以下缺点：可视化较差，由于切口有限，复位不充分，尤其是内侧柱移位骨折。因此，我们设计了一种结合经皮内侧复位的微创手术技术（STA）。我们的研究目的是比较通过ELA和STA联合经皮内侧复位手术治疗的患者的临床结果。
我们的研究纳入移位跟骨关节内骨折患者，纳入标准为患者（1）诊断为Sanders II型或III型跟骨骨折伴内侧柱移位，（2）新鲜和闭合性骨折，（3）年龄大于等于18岁，以及（4）通过STA或ELA接受手术治疗。最终，40名患者接受STA治疗，51名患者接受ELA治疗。
STA入路从腓骨尖到第5跖骨底部做一个2-3厘米的切口，仔细解剖皮下组织，以避免损伤腓肠神经和腓骨肌腱。偶尔，跟腓韧带需要分开以暴露距下关节。另一个约1 cm的外侧切口用于插入血管钳或骨膜剥离器，并透视下确定血管钳或骨膜剥离器的入口点，以通过外侧骨折缺口伸至骨折内侧以辅助内侧骨折复位，将血管钳或骨膜剥离器插入跟骨结节和内侧支撑块之间，复位内侧骨折，内侧和外侧骨折复位后，克氏针暂时固定并最终完成钢板螺钉固定（图1）。
ELA入路采用L形切口，包括从腓骨和跟腱之间的中间进行的垂直切口和与第5跖骨底部对齐的水平切口，用三根或四根2.0mm克氏针牵引全层皮瓣，完成骨折复位和安装内固定（图2）。
图2 患者2，延长外侧入路(ELA)。A, B 术前x片显示Sanders II型跟骨关节内骨折伴内侧柱短缩。C 显示ELA切口的手术方案。D 手术照片显示跟骨通过l形外侧入路进入手术。E ELA切口术后视图。F, G ELA术后x线片。H, I x线片显示14个月随访时复位良好。J 随访14个月临床表现。
STA组的平均手术时间为88.97±11.13分钟，ELA组为91.06±9.49分钟，无统计学差异（P=0.323）（图3）。
图3 组间人口学资料比较。
STA组从损伤到手术的时间（3.92±1.82天）明显短于ELA组（9.53±4.07天）（P<0.0001）。STA组的平均踝关节AOFAS评分和VAS评分与ELA组的得分相似（图4）。
两组在术前Böhler角或Gissane角方面没有差异。同样，术后和最后一次随访的Böhler角和Gissane角组间无差异。2例跟骨轴位片显示内翻/外翻角度为5度，ELA组和STA组各1例（图5）。
图5 1例在ELA手术后轴位片内翻角大于5度的病例。
STA组只有1名患者发生皮肤的浅表感染。ELA组有7名患者出现皮肤损伤坏死，3例发生皮肤的浅表感染（图6）。
最近，许多研究表明，ELA提供了令人满意的手术视野，并容易进行锁定钢板固定然而该手术入路容易出现伤口并发症。微创手术（STA）的临床效果与ELA相似，但伤口并发症减少，但是由于切口有限，这种技术可能存在复位不充分的风险，尤其是复杂的跟骨骨折。经皮内侧壁复位的微创入路在不扩大切口的情况下，可以避免跟骨短缩和内翻畸形。在我们的研究中，我们比较了STA入路联合微创切口以及ELA入路在跟骨骨折治疗中的作用。两种技术均显示术前和术后X线片之间Böhler和Gissane角度的有效改善和维持，STA入路联合微创切口可有效避免损伤动脉，而该技术对皮肤的损伤也较小，因此可降低伤口并发症的风险。一些作者通过内侧入路直接复位固定内侧壁和骨折块；然而，这需要另一个切口来复位关节面。在我们的研究中，我们这项技术允许使用血管钳或骨膜剥离器经皮移动跟骨骨折线，这可以创建一条穿过原发性内侧壁骨折线的通道。
总而言之，与ELA相比，STA入路联合微创切口在术前等待时间短、创伤并发症少、影像学和临床效果好。我们认为，STA入路联合微创切口是治疗移位的跟骨骨折伴内侧柱移位的有效方法。