虎门弟子医案·慢性咽炎

照虎画猫 异病同治

患者黄某，女，48岁，于2020-2月开始出现咽部不适，喉中异物感，夜间明显，自觉有痰，难以咯出，无明显咳嗽，无发热。西医诊断为急性咽炎，予以头孢地尼抗感染、复方甲氧那明抗过敏止咳，效果不佳，另投西医，仍诊断为急性咽炎，予以孟鲁司特钠抗过敏、桉柠蒎肠溶软胶囊化痰，稍有效果。因西医治疗疗效有限，症状反复存在，患者于2020-9到耳鼻喉科行电子喉镜检查，结果示：反流性咽炎。耳鼻喉科诊断为：慢性咽炎。仍予以克林霉素抗感染治疗，未见明显效果。经过7个月的诊治，症状未见好转，患者惊恐不已，认为得了绝症。遂转投肿瘤科门诊，并要求住院治疗。入院后行相关检查示：

相隔1个月，会厌部生出囊肿，结合症状与囊肿发生的先后顺序，考虑咽部不适在先，反复的不适，反复咯痰而痰不得出，导致局部痰、气、瘀互结而生囊肿的可能性大，因此囊肿既为病理产物，又为持续咽部不爽的病因。

结合患者病症，诊断为梅核气。辨证为痰气交阻。选方：半夏厚朴汤+当归、浙贝母、瓦楞子、牡蛎等软坚散结之品。患者诉痰咯症状稍好转。服用该方13剂，患者诉症状停滞不前，缓解不明显。2020-10-19改为麻黄升麻汤，效果不显。2020-11-23日症见：咽喉不适，自觉有痰，难以咯出，不能进食寒凉，易致腹泻，舌红花剥苔少，脉沉细。辨证为肾虚水泛，选方：金水六君煎加减，共用42剂。期间时有症状明显好转，又时有反复，总之时轻时重，未能如愿，但较前能忍受。该患者2021-7-14日至2021-8-4因腹痛水样便到我门诊就诊，选方乌梅丸14剂治愈。2021-9-15又出现善叹息、胸闷、仍喉中有痰，辨证为痰气交阻。再次选方：半夏厚朴汤+瓜蒌薤白桂枝汤。

2021-9-22日恰逢王老师升麻鳖甲汤治疗喉癌医案全网发布，医案中患者症状即为咽部异物感，有痰咯不出。上午看的医案，下午该患者复诊，诉药后善叹息、胸闷消失，仍反复诉喉中有痰，难以咯出。想到2020-9至2021-9，一年来兜兜转转，都在化痰、行气、补肾健脾上下功夫，总不见成效，这次不想那么多了，依葫芦画瓢、照虎画猫吧，遂同患者说，这次出个新招试下。

考虑到为良性病，去蜈蚣、僵蚕。患者口服5剂后复诊，自诉咽喉部轻松感，痰容易咳出了，较前明显舒服。遂再次处方。

今日电话随访，问其咽喉不适，痰咯症状，诉好转9成，从2020年2月至今，本次药方为最舒服的一次，但稍大便偏多偏软，仍成形，嘱其加入干姜5g。

按语：西医的慢性咽炎是中医所说的梅核气，中医认为梅核气指因情志不遂，肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核梗阻、咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现的疾病。一般治疗分型为：痰气交阻型、脾虚痰聚型、肝郁失音型。常见方药有半夏厚朴汤、二陈汤、柴胡疏肝散等等。但本案中此类方剂均只能粗浅获效，并不能真正根治，反而运用升麻鳖甲汤能获效，何也？

升麻鳖甲汤出自张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳 毒病脉证并治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。全方由升麻二两，当归一两，蜀椒(炒去汗)一两，甘草二两，鳖 甲手指大一片(炙)，雄黄(研)半两六味药组成。

虽张仲景没有将此方定在厥阴病篇，但就其方剂组成、主治实为厥阴病方。方中升麻味 甘辛微苦，性凉。《本草再新》曰：“入肝、肺二经。”功能发表透疹、清热解毒、升阳举陷。鳖甲味咸性平，入肝、脾、肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结；当归味甘辛，性温，入心、肝、脾经，功能养血活血；雄黄辛温，有毒，归肝、胃、大肠经，具有解毒杀虫、燥湿祛痰、化瘀消积等功效；蜀椒味辛，性温，入脾、胃、肾经，功能温中散寒、止痛、燥湿、杀虫；甘草味甘，性平，入脾、肺经，功能和中解毒。升麻鳖甲汤组方中多味药入厥阴肝经，主证见面赤斑斑、咽喉痛、唾脓血，以方测证，可知升麻鳖甲汤主治厥阴肝经血分热毒之证。

本患者之前治疗屡用抗生素，其后长达一年多的治疗均不得要领，以致病邪深伏，伏于咽喉之中，而足厥阴之脉……，挟胃，属肝，络胆，……循喉咙之后，上入颃颡，连目系……。咽喉乃厥阴经循行之处，由此可知，此患者已邪入厥阴。在此期间，患者曾因不能进食生冷，容易水样便，经口服乌梅丸痊愈，可见该患者在不同的时间节点同患厥阴之经腑病，只是厥阴之腑病易查，经病分布全身，症状多端，难以察觉。

王三虎老师能拨开迷雾、一针见血的指出，喉癌可以用升麻鳖甲汤，实则深谙喉部的恶性肿瘤乃邪气长久蕴蓄不解于厥阴的道理。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。”阴阳毒并非特指疫毒，邪气久伏、反复发作均可以责之为“毒”。喉部的恶性肿瘤乃阴阳之毒蕴久形成的形质上的改变，那么针对尚在气化阶段的咽喉部的厥阴肝经血热症状，升麻鳖甲汤也一样效验，甚至能防微杜渐，截断病机。

王老师深耕经典，烂熟于心，往往见一症便能精准出招，而我辈需仔细思量方可得其要义，但每得一义如获至宝，人生岂不快哉！

广东省中西医结合医院 赵媛媛

2021-10-4