小小一个举动，让年轻的三阴乳腺癌患者降低复发风险
乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，并呈现快速上升的趋势。与欧美相比，我国乳腺癌具有相对独特的特点，比如发病年龄更年轻，比欧美年轻十岁，三阴性乳腺癌比例高。
临床上，三阴性乳腺癌恶性程度高，预后相对来说比较差，缺乏明确的治疗靶点，化疗是主要的治疗手段,因此常把三阴性归类为难治性乳腺癌。此外，三阴性乳腺癌早期复发风险较高。
图片来源：2019年CSCO乳腺癌指南
三阴性乳腺癌常见于35岁以下且具有乳腺癌家族史的患者，这类患者约占所有乳腺癌患者的12.5%～15%。
小贴士：
家族性乳腺癌是指乳腺癌在家族中呈聚集现象，一般是指一个家系中一级亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）及二级亲属（祖父母、姨、姑、叔、舅、(外)孙(女)、异父/母兄弟姐妹）中有2个或2个以上原发性乳腺癌和(或)卵巢癌病人。
家族性乳腺癌一般发病早，且累及家系中多个成员。我国家族性乳腺癌占所有乳腺癌5%~10%。人类乳腺癌易感基因1、2 (BRCA1、BRCA2)是目前已知的与家族性乳腺癌发病关系最为密切的基因。
激素受体阳性/ HER-2阴性的乳腺癌BRCA1/2基因突变率为4%，而三阴性乳腺癌BRCA1/2基因突变率约为12%。在有家族史的患者中BRCA1/2基因突变率约为12-18%。BRCA1/2基因与三阴性乳腺癌的关系尤为密切。
了解BRCA基因状态，不但可以帮助临床制定合适的药物治疗方案及手术方案，还可以评估家族性乳腺癌患者家属发病风险。今天我们就结合一个真实病例跟大家介绍BRCA基因突变与三阴性乳腺癌治疗的相关性：
病例详情：
患者：张某，女 ，30岁，外婆，姨妈曾罹患乳腺癌。该患者2018年10月因“发现右乳肿物1月”入院。1月余前患者自行触及右乳上方肿物，约鸡蛋大小，无压痛，无咳嗽、咳痰等其他不适。
外院穿刺结果：右乳浸润性导管癌，II-III级， ER(-)，PR(<5%弱+)，CerbB-2(-)， Ki67(约50%)。经我院乳腺彩超、CT等相关检查后，初步诊断为右乳浸润性导管癌，cT2N2Mx。
治疗经过：
化疗：2018.10-2019.01
AC-T(多柔比星脂质体+环磷酰胺-紫杉醇脂质体)双周密集方案 x 8次；
手术治疗：
2019.01 右乳癌改良根治术。术后病理:浸润性导管癌II级,ER(-), PR(-),CerbB-2(1+), Ki-67(约15%) 。
2019.2使用组织样本进行BRCA1/2基因检测， 检测结果为BRCA1有害突变。
2019.03.12-2019.04 放疗
2019.04 至今，卡培他滨维持
2019.08复查：乳腺彩超：未见明显异常。CT：肺部结节大致同前。
通过以上病例，我们可以做出如下思考：
国内外的各大临床指南（如NCCN、ESMO等）对于BRCA基因检测人群的选择主要基于以下因素：确诊时乳腺癌患者年龄较低，有高风险家族史以及三阴乳腺癌。若同时合并三阴乳腺癌、发病年轻等，则BRCA基因检出率更高。
根据中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）推荐，该病例中患者符合2项高危因素：年轻、有家族成员患病历史，符合指南共识进行BRCA基因检测的推荐。
图片来源：中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》
该病例中患者手术后的组织样本BRCA基因结果为BRCA1突变。如果手术前进行血液BRCA基因检测，参考2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南，年轻、三阴性，尤其是BRCA基因突变的患者，术前化疗可选择紫杉醇联合顺铂（TP）方案。
图片来源：2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南
另外，该患者后续如果维持治疗进展，可考虑以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂靶向治疗。对于BRCA突变阳性的转移性三阴性乳腺癌患者，奥拉帕利较标准化疗可以降低患者的疾病进展风险，延长患者生存。目前，FDA已批准该药用于治疗携带BRCA基因突变且HER2阴性的转移性乳腺癌患者。
可以看出，针对BRCA基因检测时机，术前 BRCA基因进行检测的意义更大。术前了解到的患者疾病及基因变异等信息越多，对后续治疗的临床决策帮助越大。而术前进行BRCA检测，不仅可以指导术前化疗方案、手术方案的制定，对于后续药物治疗方案选择也有指导意义。
该患者右乳癌进行改良根治术，那左乳是否需要进行预防性切除？对于BRCA突变的乳腺癌患者来说，其发病一侧的乳房复发风险较高，对侧的健康乳房后期发生乳腺癌的发病风险也比较高，可考虑进行对侧乳腺的预防性切除，这样就可以大大降低发病风险。如果患者在手术前就进行了BRCA基因检测，对于手术方案的制定有一定的指导意义。
该患者组织BRCA基因突变，但无法区分是胚系突变还是体系突变（患者的外婆、姨妈尚未做BRCA基因检测）。建议进行抽血进行BRCA基因检测，以确定是否是胚系突变，是否从父母亲处遗传得来。
如果是胚系突变，则患者的后代有50%携带BRCA基因突变的风险。因为BRCA基因突变属于常染色体显性突变，具有明显的遗传性。
图示 胚系突变与体系突变的区别
BRCA基因检测结束后应告知被检者其亲属可能的癌症遗传风险以及他（她）的风险评估和管理策略。如果检测到已知的BRCA致病突变，则可按照《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》中推荐的方案进行管理及预防，以实现相关肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。
我的BRCA基因突变概率有多少？