5大类膝关节滑膜炎的诊断、鉴别诊断、治疗

滑膜炎（synovitis）是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。

• 外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素。

• 内在因素：感染、代谢异常、免疫…

膝关节滑膜炎分类

1、创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎

2、免疫性：类风湿性关节炎

3、代谢性：痛风性关节炎、假性痛风

4、出血性：色素绒毛结节性滑膜炎；血友病性关节炎

5、感染性：滑膜结核 ；化脓性关节炎

公众号：疼痛指南

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创伤性滑膜炎

膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。

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急性滑膜炎

急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮髌试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。

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慢性滑膜炎

（1）急性滑膜炎若处理不当就会转变为慢性滑膜炎。

（2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软。

（3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形。

鉴别诊断：

• 膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。
• 积血→伤后立即出现；滑膜炎→数小时后积血→疼痛明显  ；滑膜炎→疼痛较轻。
• 另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。

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类风湿性关节炎

全身性自身免疫性疾病，病因不明；特点：多数关节对称性关节滑膜炎。

• 早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性。

• 晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩。

依据病理过程和影像学征象分为4期：

（1）急性炎症

（2）增生性滑膜炎

（3）关节破坏

（4）关节僵直

诊断标准：

（1）晨僵，持续至少1小时。

（2）关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液。

（3）手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节。

（4）对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）。

（5）皮下结节。

（6）类风湿因子阳性。

（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。

上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊。

诊断要点：

（1）女>男、病程缓慢、反复发作、青年。

（2）关节（多为手指关节）痛、肿、积   液、 僵硬。

（3） 全身低热、不适、消瘦。

（4） ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高。

（5） X片 关节骨侵蚀、骨质疏松。

（6）关节腔液检查。

治疗：

减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。

（1）保守治疗：药物治疗；体疗康复；应用支具；关节穿刺和封闭。

（2）手术治疗：滑膜切除术；软组织松解术；关节清理术；切除成形术；截骨术；关节融合术；人工全膝关节置换术。

（3）关节镜手术指征

• 前3期的单关节病变：第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划；第2、3期关节镜下滑膜切除。

• 引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生。

• 保守治疗失败是关节镜手术的很好指征。

• 最后期关节多已僵直，手术改善不大。

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痛风性关节炎

• 遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍。

• 以高尿酸血症为主要特点。

• 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。

• 表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。

• 多发生于中老年男性，男女比例20：1。

• 多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节。

诊断：

（1）病史

（2）血尿酸：

• 男性＞420μmol/L

• 女性＞350μmol/L

（3）X线片：急性期见非特异性软组织肿胀；慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积。

（4）关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶。

（5）关节镜检查可见尿酸盐结晶附着。

治疗：

（1）饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物。

（2）急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药。

（3）慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄。

（4）关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗。

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出血性滑膜炎

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色素沉着绒毛结节性滑膜炎

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：由于其起病隐匿，症状不典型，缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊，有必要提高战友们对此病的认识。

PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1. 8/ 100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今。

本病多发于青壮年，80 %以上发生在 20～40 岁 ，男性多于女性，发病缓慢，病期以1～4年者居多，最长可达 10 余年，膝关节为多发部位，髋关节可被累及。

PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：

（1）损伤与出血

（2）局部类脂质代谢紊乱

（3）遗传因素

（4）炎症

（5）肿瘤样变性

一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑。

无论是发生在滑膜或腱鞘的 PVNS，都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；这从临床角度支持了病变的肿瘤起源。

当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为：局限型和弥漫型两种。

（1）弥漫型：

常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。

（2）局限型：

由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。

辅助检查：

超声、X线、CT表现、MRI表现、关节穿刺液检查、关节镜检查。

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超  声：

（1）关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊。

（2）关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清，股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变。

（3）关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区。

X 线：

（1）第一期：早期病变，无任何X线表现。

（2）第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见。

（3）第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。

CT表现：

CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感。

关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏。

MRI表现：

MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。

滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液。

关节穿刺液检查：

对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色。

关节镜检查：

受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、 肥厚，并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变。关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查

鉴别诊断：

（1）滑膜软骨瘤病：无相邻关节面的骨质破坏，滑膜增厚一般不明显，关节内外可见游离体伴钙化，无特征性的含铁血黄素低T2信号。

（2）类风湿性关节炎：好发于手足小关节，女性多见，具有明确的病史，类风湿因子阳性，骨质普遍疏松，关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着。

（3）血友病性关节病：是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应，但非结节性改变，可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现，可与PVNS鉴别。

（4）关节结核：Bravo 等认为关节间隙保持正常，无骨质疏松，骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。

治疗：

（1）滑膜切除术

（2）放射治疗

（3）手术联合放射治疗

（4）关节置换

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感染性滑膜炎

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化脓性膝关节炎

化脓性膝关节炎由细菌引起，多为金黄葡萄球菌，其常见原因有：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射。

临床表现：

• 急骤发病，寒颤、高热。

• 白细胞计数增高，血培养可阳性。

• 红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位。

X 线：

• 早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽。

• 晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。

关节穿刺关节液检查是重要依据。

关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织。

传统治疗方法：

（1）全身静脉抗感染治疗

（2）对症支持处理

（3）穿刺抽液、冲洗

（4）置管冲洗（套管针）

（5）切开引流

运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，取得满意疗效。

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滑膜结合

（1）慢性关节炎应考虑到结核的可能性。

（2）可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变。

（3）常继发于其他部位的结核。

临床表现：

（1）低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血

（2）疼痛

（3）肿胀、包块

（4）关节畸形

（5）窦道

关节镜下表现：

（1）关节液混浊。

（2）滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落。

（3）深层呈暗红色，血供较丰富。

（4）少数关节在滑膜深层可见干酪样坏死。

（5）软骨失去正常的光泽，质地松软。

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