惊人！胰岛素每日用量超过100单位，怎么破？
降糖方案7次调整！结果究竟怎么样？
前言
胰岛素治疗是常用的糖尿病降糖方案之一，来自上海市第六人民医院内分泌代谢科的李连喜教授为大家分享一例糖尿病病例，这个患者比较特殊，因为她胰岛素的用量达到了惊人的程度——每天用量近200个单位！！！
病例
患者，女，67岁，2型糖尿病病史37年。
既往史：高血压病、冠心病、房颤、脂肪肝、腺性膀胱炎、右肾结石病史。
治疗经过：诊断明确后，予饮食控制，未服药，血糖控制尚可。
1985年
开始先后服用D860（一种古老的磺脲类降糖药，现在很少用）、优降糖治疗，血糖控制一般。
1998年
开始胰岛素+二甲双胍治疗。
2007年
外院诊断糖尿病肾病，停用二甲双胍。
2011年
由于血糖控制差，先后12次在上海多家医院住院治疗，每次住院均因为血糖控制不佳，胰岛素用量逐渐增加，导致胰岛素用量越来越大。
后于上海市第六人民医院内分泌代谢科住院，每天胰岛素用量已经达到每天近200单位，但是血糖控制还是很差，入院时糖化血红蛋白达到10.6%，空腹血糖高达14mmol/L。
胰岛功能检查：
动态血糖监测结果：
降糖方案调整过程
02 入院后第二次调整
常规胰岛素早40U、中20U、晚30U——维持原剂量
中效胰岛素24U睡前——增加4U
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂5ug，早、晚餐前30分钟皮下注射——新增药物
第二次调整后的次日血糖
03 入院后第三次调整
常规胰岛素早20U、中10U、晚15U——减为原剂量的一半
停中效胰岛素24U，改甘精胰岛素24U睡前——换用胰岛素类型
GLP-1受体激动剂 5ug早、晚餐前30分钟皮下注射——维持原剂量
第三次调整后的次日血糖
思考：胰岛素减量45U，血糖变化不大，是否可以继续减量？
04 入院后第四次调整
停用常规胰岛素早20U、中10U、晚15U——停用
GLP-1受体激动剂5ug，早、晚餐前30分钟皮下注射——维持原剂量
瑞格列奈1mg Tid——新增口服降糖药
甘精胰岛素睡前24U——继续原剂量
第四次调整后的次日血糖
05 入院后第五次调整
GLP-1受体激动剂5ug，早、晚餐前30分钟皮下注射——维持原剂量
瑞格列奈 1.5mg Tid——增加剂量
甘精胰岛素24U睡前——维持原剂量
二甲双胍 0.25g Tid——新增口服降糖药
第五次调整后的次日血糖
06 入院后第六次调整
GLP-1受体激动剂5ug，早、晚餐前30分钟皮下注射——维持原剂量
瑞格列奈 早1.5mg、中2mg、晚1.5mg ——增加剂量
二甲双胍 0.25g Bid——因胃肠道反应大故减量
甘精胰岛素24U改为28U睡前皮下注射——增加4U
第六次调整后的次日血糖
因患者二甲双胍反应太大，呕吐、腹泻，故停用二甲双胍。
停用二甲双胍后次日血糖
07 入院后第七次调整
GLP-1受体激动剂5ug，早、晚餐前30分钟皮下注射——维持原剂量
瑞格列奈 2mg Tid——增加剂量
阿卡波糖 50mg Tid——新增口服降糖药
甘精胰岛素28U改为30U睡前皮下注射——增加2U
第七次调整后的次日血糖
方案调整后病情变化
主观感觉及体重变化
实验室检查：
胰岛功能检查：
体会及启发
以上病例是内分泌科医生在临床上经常会遇到的，因为血糖控制差，胰岛素用量越来越多，但是血糖反而控制越来越差。
对于这样的患者，是继续增加胰岛素剂量还是换用其他治疗方案？我们根据患者的具体情况，调整了治疗方案。
该患者胰岛功能尚可，但血清胰岛素水平很高，血清胰岛素抗体阳性，考虑主要是存在胰岛素抗体导致对外源性胰岛素不敏感，从而出现胰岛素用量越加越多，但是血糖却无法控制的恶性循环。
调整治疗方案，反其道而行之，不再继续增加胰岛素剂量，而是将胰岛素用量逐渐减少，最后改为睡前注射一次长效胰岛素且剂量只有原来的15%（即30U），白天口服降糖药及GLP-1受体激动剂，血糖得到了很好的控制，患者的主观感觉也获得了极大的改善。
这个病例给我们的启发很多，与大家共享：
01
胰岛素不是万能的，合理使用胰岛素十分关键。
胰岛素的使用一定要结合患者的具体情况，是否需要使用？如何使用？千万不要盲目增加胰岛素剂量。
02
该病例相对久远，当时可以选用的新的降糖药物也比较有限。
现在有新的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等，用于此患者可能效果也不错。
03
胰岛功能好和差，降糖方案的选择不一样。
降糖方案的选择及调整一定要根据每个患者的胰岛功能情况来决定，而不是简单地根据血糖来调整降糖方案。
04
对降糖方案的选择，一定要根据每个糖尿病患者的具体病情，选择合适的治疗方案，这就是我们要大力提倡的“糖尿病个体化治疗”。
本文首发丨糖甲大院（TJDY-LI） 本文专家丨李连喜 主任医师 上海市第六人民医院内分泌代谢科 责任编辑丨泡芙