现代关节面选择使全髋关节置换术(THA)后假体的存活率提高。我们利用来自英格兰、威尔士、北爱尔兰和马恩岛国家关节登记中心(NJR)的数据，分析不同关节面组合的生物型髋臼假体术后假体存活情况。利用制造商提供的聚乙烯(PE)制造性能将NJR数据细分为高交联聚乙烯(XLPE)和常规聚乙烯组。使用Kaplan-Meier和多变量Cox比例风险回归生存分析对不同关节面组合的总体翻修和具体翻修原因进行分析。在420339例初次THA中，8025例在平均4.4年(最长13.3年)的随访期间进行翻修。Cox回归模型用金属对传统PE作为参考, 任何理由所致翻修的最低风险是陶瓷化金属对XLPE (风险比[HR] = 0.58, 95%可信区间(CI) = 0.48, 0.71), 紧随其后的是CoXLPE(HR = 0.66, 95% CI = 0.60, 0.72), CoP (HR = 0.74, 95% CI = 0.66, 0.82), CoC (HR = 0.77, 95% CI = 0.72, 0.82), 和MoP (HR = 0.81, 95% CI = 0.76, 0.87)。在对55岁以下的患者进行独立分析时也观察到类似的情况。年青患者、男性和非水泥柄固定与高翻修风险相关。
- 在完全调整后的模型中，陶瓷化金属对XLPE和CoXLPE无论出于何种原因都与最低的翻修风险相关。
- 当对55岁以下的患者进行独立分析时，这一发现得以维持。
- 在NJR数据的基础上，使用XLPE可显著降低翻修风险。
- 在这次分析中，我们没有对不同类型的陶瓷进行分组，而其他研究显示最新的delta陶瓷较之前的forte陶瓷碎裂率有改进。
- 关节面的选择很可能受到病人年龄和将来需要翻修的影响。虽然患者的活动水平没有记录在登记数据中，但外科医生在决定全髋关节置换术时可能会使用患者的活动水平评估。我们的分析控制患者的年龄，但活动水平可能是一个未说明的混杂因素。
- 在这个分析中我们没有对化学稳定的PE进行分组，因为它使用的患者太少。
以下为原文最精彩的讨论部分，供各位读者全方位地了解关节面的磨损。
据我们所知，在比较不同的关节面组合时，这是第一次利用NJR数据区分XLPE和常规PE。我们的分析证实现代关节面组合与全髋关节置换术生存率之间的显著相关性，并证实之前使用澳大利亚骨科协会国家关节置换登记系统(AOANJRR)7和荷兰关节置换术登记系统(LROI)10的数据进行的分析。然而，未区分PE修改的登记数据被用于通知政策17,18。
AOANJRR的最新报告以MoXLPE为参考，提供年龄和性别量表13。在该报告中，陶瓷化金属对XLPE是表现最好的组合，在3个月后风险比有所减少。CoC和CoXLPE与MoXLPE无显著差异。在整个随访期间，陶瓷化金属观察到任何原因的翻修风险显著降低。AOANJRR在解释陶瓷化金属对XLPE结果时非常谨慎，因为这是“单一公司的产品，使用了少量的股骨和髋臼假体组合”，因此不清楚这种效果是由于关节面组合还是由于股骨和髋臼假体造成的。同样的限制适用于当我们调查陶瓷化金属对XLPE关节面组合的研究。LROI对不同关节面的THA存活率进行类似的分析10。在一个多变量模型中，以MoP作为参考，他们还报告陶瓷化金属对XLPE相关的翻修风险的降低。CoC组和CoXLPE组有相似的HR，显著低于MoP组。这一发现与我们的多变量分析结果一致。AOANJRR及LROI均未分组骨水泥髋臼部件和非骨水泥髋臼部件，而我们的研究仅包括非骨水泥髋臼部件，以确保失效模式和材料性能不会成为混杂因素。随机对照试验(RCT)和荟萃分析的作者在使用现代关节面的假体存活方面得出类似的结论。Wyles等人在一项包含5个RCT，共779例直接比较meta分析中发现，CoC和CoXLPE之间或CoC和MoXLPE19之间的中短期生存率没有差异。Yin等人在一项平均随访6.6年(范围2至12.4年)的网络元分析中发现，CoC、CoP、CoXLPE和MoXLPE关节面之间的存活率没有显著差异。与之前的研究不同，我们的研究对翻修原因进行分层分析，结果显示，与MoXLPE相比，陶瓷化金属对XLPE可显著降低因无菌松动而翻修的风险。CoC关节面已被推荐给年轻和活跃的患者，因为它具有较低的体积磨损和对所产生的碎片的生物反应21-24。然而，关于CoC表现的数据在NJR略微失望。在年龄和性别校正模型的基础上，在17年的随访期内，AOANJRR报道CoC患者与MoXLPE患者的生存率没有显著差异13。一项对丹麦髋关节置换登记(DHR)的分析显示相似的结果，通过对诊断、年龄、性别、共病、球头大小、手术年份和手术时间进行调整的模型显示，以MoP为参考的翻修HR无显著增加25。最大随访时间为8.7年。作者没有区分XLPE和传统PE。我们的分析结果与以前的登记中心研究结果一致; 以任何原因的翻修终点和MoP为参考，CMoXLPE的HR最低，CoXLPE和CoC是次之的最佳性能关节面组合。股骨球头的大小已被广泛调查和报道，人们担心，股骨球头的大小增加可能会降低脱位的风险，但其代价是无菌松脱率增加以及其他原因26、27。关节面表面的选择可与球头的大小紧密联系，因此可能影响修改的原因。通过在我们的多变量模型中考虑球头大小，我们能够证明，由于脱位和无菌性松动，关节面表面对修复风险的影响与球头无关。我们的分析包括股骨柄固定方法。骨水泥柄可降低因任何原因或无菌性松动而导致的翻修风险。这一结果与先前对NJR数据28的分析一致。我们可以在多变量分析中控制这个重要的因素。我们发现，CoC关节面因假体断裂而发生翻修的风险明显高于其他关节面。陶瓷制造技术不断进步提高了其材料性能，特别是减少了碎裂风险24。陶瓷部件碎裂已在CoC和 CoP关节面报道29,30。在这次分析中，我们没有对不同类型的陶瓷分组对照。在我们对植入物碎裂的分析中看到的植入年的影响与其他有关CoC关节面的研究是一致的。在一项使用NJR数据翻修的研究中由于CoC关节面碎裂, 霍华德等人报道：和旧的BIOLOX forte球头相比，由于使用新的BIOLOX delta陶瓷，由于股骨球头碎裂翻修减少了，而与旧陶瓷31相比，由于衬碎裂翻修未减少。在对DHR数据的研究中，Varnum等人报告了与CoC关节面相关的因植入物断裂而翻修的风险增加33%，球头碎裂风险为0.28%，衬碎裂风险为0.17% 25。在关节面中，77%的头和81%的衬是由BIOLOX forte25制造的。我们的研究有几个局限性。因为登记数据是观察性的，所以即使经过统计建模，也不可能控制所有的混杂因素。关节面的选择很可能受到病人年龄和将来需要修改的影响。虽然患者的活动水平没有记录在注册数据中，但外科医生在决定全髋关节置换术时可能会使用患者的活动水平。我们的分析控制了患者的年龄，但活动水平可能是一个未说明的混杂因素。在数据中翻修THA的原因不包括异响。因此，在数据中，实际上因发出异响而翻修的CoC可能被记录为因疼痛或其他原因而翻修的CoC。我们的研究没有按使用的材料对陶瓷进行分组。对现代陶瓷在大数据中的性能的未来研究将为关于最佳THA关节面的争论增加信息。在我们的分析中，最长的随访时间是13年。在此期间，手术、制造和围手术期技术的发展可能影响假体的存活。我们在分析中包括了年度队列效应，但是一些未解释的混淆可能仍然存在。随着随访时间的延长，一些与磨损相关的翻修可能会发生; 因此，长期随访的大型关节登记研究将继续值得关注的。最后，在这个分析中我们没有对化学稳定的PE进行分组，因为它用于的患者太少; 因此，目前还不能确定化学稳定剂是否会对关节面的磨损特性起到保护作用。我们对NJR数据的分析显示，陶瓷化金属对XLPE和CoXLPE与任何原因的最低翻修累积风险相关。当对55岁以下的患者进行独立分析时，这一发现得以维持。在最长13年的随访中，XLPE与无菌性松动引起的翻修风险显著降低相关。本文内容仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
