林沛湘：《内经》解惑：阴虚内热有3种表达方式？精明、天癸是什么？肾将哪两脏？

导读：今天学习《黄帝内经》里的四条条文及其句读解释。相信一定对你有所启发。

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阴虚&内热？

“阴虚则内热”、“阴虚生内热”、“阴虚发热”，此三者在症状、病机上是不同的。

“阴虚则内热”一语，最早见于《素问·疟论》，原文是“阳盛则外热，阴虚则内热，内外皆热，则喘而渴，故欲饮冷也”。

这里说的是疟邪相移传变引起的阴阳虚实相并的病理变化。

疟邪从阳并于阴，则阴实而阳虚，从阴并于阳，则阳实而阴虚。阳虚则寒，阴虚则热。阴虚阳实，阴虚则内热，阳实则外热，形成邪实阴虚，内外皆热的病机。

在症状上，由于热伤气，气虚则喘，热甚伤津，津伤则渴，故善冷饮以自救。

“阴虚生内热”一语，最早见于《素问·调经论》，原文为“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。

这里说的是劳倦伤脾，引起谷气（阴）衰少的病理变化。

它的临床症状是上午身热，心烦，口渴不引饮，自汗，时而恶寒，身倦，懒言，动则气喘，乏力，脉大而虚等。

“阴虚发热”，是以《素问·至真要大论》中所言“有病热者，寒之而热。……诸寒之而热者，取之阴”为理论根据发展而来的。

张景岳指出：“诸寒之而热者，谓以寒治热而热反增，作火之有余，乃阴之不足也。不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也。只补阴以配其阳，则阴气复而热自退矣。”

临床“阴虚发热”的脉症，多见于午后发热，骨蒸，或五心烦热，消瘦，盗汗，口干，舌红，脉细数等。

2

精明？

《素问·脉要精微论》说：“夫精明五色者，气之华也”。

过去一些注家对此句经文的注解，有以下三种意见：

一是“精明见于目，五色见于面”。把“精明五色”四个字，分为目和面色两部分。

二是“精明，穴名也，五气之精华，变化于精明之间也”。认为是气色见于精明穴。

三是“五脏之精，见于五色”。把精明当作为五脏的精华、正气的表现

上述这些意见，笔者认为是值得商榷的。

“精明”指眼，包括内外眦、上下眼睑及眼球。这句话的语义拟作“眼的五色，是五脏精气的表现”。

《灵枢·邪气脏腑形》说：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳气上注于目而为之睛”。

《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之睛。精之窠为眼，肾之精为瞳子，筋之精为眼黑，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，其裹撷筋骨血气而与脉为系”。

可见五脏六腑、十二经络的精气皆上注于目，皆与目相通。

所以五脏六腑、十二经络的健康与否，就必然反映到目。察目的形态颜色，是望诊中一项主要内容，所谓“一面唯神可侍”，就可见一斑。

“精明五色”，不是精明见于目，五色见于面，也不是五色表见于精明穴，更不是精明作为五脏的精华表现。精明就是目。

本篇上文说：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰”；下文又说：“夫精明者，所以观万物，别黑白，审短长”。都说明精明就是目。

同时原文又说：“黑欲如重漆色”，面色有如重漆色的，只有眼睛的乌珠才有晶莹乌亮的重漆色。所以说“精明五色”是指眼的五色。

眼的望诊，自古以来，就广泛应用于临床，现在更有所发展。

《灵枢·论疾诊尺》篇说：“视人之目窠上微肿如新卧状……风水肤胀也”。《灵枢·五阅五使》说：“目者，肝之官也，肝病者眦青”。

《素问·评热病论》说：“水在腹，必使目下肿也”。《金匮要略》说：“尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目晴慧了，知衄今止”。

还有，巩膜发黄多为肝病或胆病，妇人眼胞黯黑则多为经带病，蛔虫感染可见巩膜有蛔斑，小儿麻疹则目多赤等等。

望眼之形色诊断，多至不可胜数，在临床上都有一定参考价值。

3

天癸至？

“天癸至”，一语出自《素问·上古天真论》，对其中“至”的解释，有多种意见。

现推荐王士雄一说：“天癸者，谓指肾水本体而言，癸者，水也。肾为水脏，天一生水，故谓肾为天癸。即俞东扶所谓精血之源头也。天癸至，至，调至极也，犹言足也。

女子二七，男子二八，肾气始盛，肾水乃足。盖人身五脏属五行，惟肾生最先，肾足最迟，肾衰最早。”

笔者认为，相对于各家注解，王解是较佳的。

4

肾将两脏？

《灵枢·本输》篇说：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。

过去一些注家把“故将两脏”的“将”字作“统率”解，认为肾统率三焦、膀胱两脏的。如张景岳说：“肾以水脏而统领水府，理之当然”。也有认为是统领肺和三焦的。

笔者认为这里的“将”字，应作“输将”、“输送”解，“将”字应读平声。

《论语》中说：“阙党童子将命”，其中的“将”就是作“输送”的意思。从文义上看，“故将两脏”之“两脏”应为肺和三焦，否则“故”字便无来源。

如果为统领三焦和膀胱，则肺脏又无着落。因此前面的解释总觉得不妥当，未能完全反映其意义。

《灵枢·经脉》篇说：“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”，这是“肾上连肺”的经脉。

《难经·六十六难》说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经脉之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。这是肾间动气输送于三焦而行气化。

所以，后人有“三焦之根，根于命门”，“三焦之气生于肾”的说法。

因此，笔者认为“故将两脏”是说肾输送阳气于肺和三焦两脏，是说明了肾、肺和三焦的生理关系，不应排除肺。

关于“肾上连肺”的生理关系，前人理解为“金水相生”、“金与水合”的脏腑相关系。笔者认为更重要的是下焦阳气对上焦阳气的作用。

肾阳衰少，不能正常输送到肺，就会失去“上下相合”而导致“上实下虚”、“肾不纳气”等病理变化。

“卫气出在下焦”，“三焦之根根于命门”，肾阳虚则三焦气化无权，其“开发，宣五谷味，若雾露之溉是为气”的功能就会失常，从而造成肺失宣发，精反为水等病理变化。

总之，“以水脏而统领水府”来理解，似觉欠妥，反不如以“输送阳气于肺和三焦两脏”的解释切合于临床实用。

注：本文选摘自《林沛湘——中国百年百名中医临床家丛书》，林寿宁编著，中国中医药出版社出版，2001年10月。