程志清教授诊治中老年高血压病的临床经验

 
 

程志清教授从事中医诊治心血管疾病三十余年,精研诂训,勤于临床,博采众家之长;辨证灵活,治法精当,在中医药防止心血管疾病方面,积累了丰富而宝贵的临床经验,尤其在中老年高血压病的辨证、选方用药上有独到之处。现将导师对中老年高血压中医药辨证论治经验总结如下:

1 病机认识

中老年高血压是综合因素作用下,人体阴阳平衡失调,尤其是肝肾阴阳失衡所致。肝肾亏虚为中老年高血压病之根本,阳亢痰瘀为高血压病之标,而瘀血内停贯穿高血压病的全过程。

1.1 肝肾亏虚为病之本,阳亢痰瘀为病之标   当人步入中老年,脏腑生理功能衰退,尤其是肾精不足,肝失柔顺,脾失健运,心失所主可致阴阳失调,气血失和,痰瘀内生,风火相煽,气机升降失常而发为本病。肝肾亏虚,肝阳上亢:多因年高体衰,肾虚精亏,虚阳失潜所致。若阴虚及阳,可致阴阳两虚。该类病人易化火动风,若情志不遂或郁怒伤肝,易致气郁化火,阳亢动风、风火相煽,而引发中风。痰湿内盛:患者平素嗜食肥甘,伤及脾胃,化湿生痰,或肝气犯脾,脾虚不运,生痰助湿;或气郁化火,炼津成痰,以眩晕、胸闷、泛恶、苔腻、脉滑为辨证要点。瘀血内阻:瘀血内阻贯穿于本病始终,无论是肝气郁滞,或痰湿内盛,痰火壅滞,或肝肾亏损,阴阳失调,均可病及血脉,瘀滞不行。在中老年高血压病患者中多为挟杂证存在。以舌下络脉瘀紫、舌暗紫或舌有瘀斑、脉涩为辨证特点。

1.2 证候多变,易挟并发症     由于中老年人脏气虚衰,不耐劳作,过度思虑劳累,或寒温失调,易使脏气受损,气机逆乱,证候多变反复;或气血瘀滞,痰浊内阻以致心脉痹阻而见胸痹、心痛;或阳亢化火动风又冲激气血,使血压居高不下,而且还会出现血之与气并走于上,发为“薄厥”(中风)的病变。

2 辨证分型

由于中老年高血压病患者特殊的体质和复杂的病机特点,因此,临床对其辨证分型也谨守病机,参考体质,尽量详细准确。导师在临床实践中,常将中老年高血压病分以下证型。

2.1 肝火上炎证   本证型常见于中老年高血压病早期。中老年人多因家庭、社会、生活、工作压力等,日久肝气郁结,出现“气有余、便是火”的肝郁化火症状。临床上常表现为头晕胀痛、面红目赤、急躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄,脉弦数等一派肝火上炎之象。

2.2 阴虚阳亢型   本型多见于中老年高血压中后期,是常见证型。多因中老年人素体肝肾阴血亏虚;或因肝火亢盛,耗伤阴血,以致“阴不制阳”,出现阴亏于下而阳亢于上的阴虚阳亢病理变化。临床上常表现为头痛眩晕、两目干涩、腰酸膝软、心悸少寐、咽干口燥、舌红少津或薄黄苔,脉弦细数。

2.3 痰湿壅盛证    本型多见于形体肥胖的中老年患者。中老年人处于形体易变期,且活动量减少,加之嗜食肥甘厚腻等不良的生活习惯,日久痰浊内生,阻遏中焦脾胃气机,致使清阳不升,浊阴不降而发为病。临床上常表现为头晕昏沉、肢体困重、嗜睡呕恶、纳呆脘痞、苔白厚腻、脉濡滑。

2.4 痰热内盛证    本型多由痰湿壅盛发展而来,中老年患者形体肥胖,痰湿内阻,久而蕴湿化热,酿成痰热,痰热既可阻滞中焦脾胃,亦可上扰清窍。临床上常表现为头重如裹眩晕或昏蒙、心烦不寐、胸闷泛恶多痰、舌红苔黄腻、脉弦滑数。

2.5 肝风内动证   中老年高血压患者之肝风内动有虚实之分。实风多因肝阳过亢,升动无制,化火生风。虚风多因水不涵木,肝肾阴虚,阴不制阳,导致肝阳过亢,阳亢动风。无论虚风、实风,极易挟气血痰浊上逆,扰乱神明,或横窜脉络,发为中风。临床上实风常表现为眩晕、甚则如坐舟车、行走如飘、肢体麻木或震颤、或偏侧肢无力、舌红或嫩红、苔薄黄、
脉弦劲而数、或浮滑、重按无力。虚风常表现为眩晕、肢麻、视物模糊、舌红少苔、脉细弦数。

2.6 阴阳两虚证   本证型多见于中老年高血压晚期和年老体弱患者,多因先天禀赋不足、体质虚弱;或后天劳损过度;年老体弱,以致肝肾阴虚,渐而阴损及阳,出现阴阳两虚。临床上常表现为头晕目眩,心悸健忘,腰膝酸软、耳鸣耳聋、动则气促、肢冷、夜尿频数、或见阳痿。舌淡嫩苔净、脉细弱或沉。

3 灵活的处方用药

导师治疗中老年高血压病师古而不泥古,细心辨识,谨守病机,处方灵活,用药得当,在临床上收到满意的疗效。

3.1 调肝法   临床根据不同的病情可分为疏肝法、清肝法、凉肝法、平肝法。疏肝法常用于中老年高血压病早期,因病理变化多属肝气郁结,且瘀血贯穿本病始终,故拟疏肝理气,佐以活血化瘀为治疗原则,方药选用柴胡疏肝散去陈皮,加薄荷、郁金、当归、青木香。方中柴胡、香附、薄荷疏肝解郁,郁金、当归活血解郁,芍药、甘草养血柔肝,加青木香理气降逆。清肝法常用于中老年高血压病因肝气疏泄太过,或肝郁日久化火。该类患者常气郁化火伤津,炼液成痰而用一般疏肝理气已嫌药力不及,故拟清肝泻火,直折里热。方用龙胆泻肝汤去木通、生甘草、车前子,加夏枯草、甘菊、钩藤、赤芍。方中龙胆草、黑山栀、夏枯草清肝泻火,甘菊、钩藤平肝清热,生地黄、赤芍益阴凉血以柔肝体,以防肝气疏泄太过,便秘加制大黄通腑泻热,以冀火灭风自熄矣。凉肝法常用于肝阳太过,化火生风,故拟凉肝熄风。方用羚黄钩藤汤去川贝母、茯神、生甘草,加地龙、竹沥。方中羚羊角、钩藤、菊花凉肝熄风,生地黄、白芍益阴凉血,地龙、淡竹茹、竹沥豁痰通络。平肝法常用于肝阳上亢,气血上逆。治拟平肝降逆,方用全国名老中医陆芷青教授经验方,药用石决明、滁菊、川芎、珍珠母、钩藤、黄芩、夏枯草、桑寄生、牛膝、降香、茺蔚子、丹参。方中石决明、珍珠母重镇平肝定悸,滁菊、钩藤清热平肝为君;黄芩、夏枯草清肝降气,茺蔚子、牛膝引血下行平逆为臣;佐以桑寄生养肾以制肝阳,丹参、降香清心凉血除烦定悸;更以川芎疏肝气、升清阳为使,以遂肝条达之性,舒以平之,以防肝气愈郁愈逆,气火攻冲所致心悸,数投辄效,作用缓和持久,对中老年体弱者尤为适用。

3.2 补肾法   补肾调阴阳为中老年高血压病的根本***。常为肝阳平息后的图本治法。平补阴阳法常用于中老年高血压病属肾虚的患者。导师常用桑寄生、杜仲、川怀牛膝四味药平补阴阳,收效较好。滋阴潜阳法常用于肾阴不足,虚阳失潜之证。治拟滋阴潜阳,方用三甲复脉汤去炙甘草、阿胶、火麻仁,加赤芍、桑寄生、杜仲、川牛膝方中生地、赤白芍、麦
冬滋养肾阴,牡蛎、龟版、鳖甲育阴潜阳,桑寄生、杜仲、川怀牛膝补肾降压。温阳补阴法常用于肝肾不足,阴阳两虚之症。治拟金匮肾气丸去牡丹皮、桂枝加杜仲、桑寄生、仙灵脾、牛膝。方中熟地、山萸肉补肾填精,寓阳中求阴之意,附片、杜仲、桑寄生、仙灵脾、淮牛膝温补肾阳,泽泻、茯苓健脾渗湿,补中有泻,以泻助补。

3.3 活血化瘀法  导师认为,瘀血内阻贯穿于本病始终,多以兼挟证存在,但个别患者也有因气血郁滞,肝阳偏亢,或中风瘀血阻络,肝阳上亢而致血压不稳定,此时,若单用平肝潜阳,往往见效不著,需以活血化瘀为主治疗,使肝气条达柔顺,气血调和,血压下降,方用血府逐瘀汤去桔梗、甘草治疗。方中生地、当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,柴胡、枳壳疏肝理气,使气行则血行,牛膝祛瘀并引血下行,有助于血压下降。

3.4 健脾燥湿,化痰熄风法   本法适用于湿痰上逆引动内风所致的中老年高血压病患者,方用半夏白术天麻汤去橘红、甘草加瓜蒌皮、薤白、丹参等。方中以二陈汤燥湿健脾祛痰,白术健脾助运,天麻平肝熄风,瓜蒌皮、薤白宽胸涤痰。
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浙江中医学院学报2004年1月第28卷第1期

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