程志清教授诊治中老年高血压病的临床经验
程志清教授从事中医诊治心血管疾病三十余年，精研诂训，勤于临床，博采众家之长；辨证灵活，治法精当，在中医药防止心血管疾病方面，积累了丰富而宝贵的临床经验，尤其在中老年高血压病的辨证、选方用药上有独到之处。现将导师对中老年高血压中医药辨证论治经验总结如下：
1 病机认识
中老年高血压是综合因素作用下，人体阴阳平衡失调，尤其是肝肾阴阳失衡所致。肝肾亏虚为中老年高血压病之根本，阳亢痰瘀为高血压病之标，而瘀血内停贯穿高血压病的全过程。
1．1 肝肾亏虚为病之本，阳亢痰瘀为病之标 当人步入中老年，脏腑生理功能衰退，尤其是肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，心失所主可致阴阳失调，气血失和，痰瘀内生，风火相煽，气机升降失常而发为本病。肝肾亏虚，肝阳上亢：多因年高体衰，肾虚精亏，虚阳失潜所致。若阴虚及阳，可致阴阳两虚。该类病人易化火动风，若情志不遂或郁怒伤肝，易致气郁化火，阳亢动风、风火相煽，而引发中风。痰湿内盛：患者平素嗜食肥甘，伤及脾胃，化湿生痰，或肝气犯脾，脾虚不运，生痰助湿；或气郁化火，炼津成痰，以眩晕、胸闷、泛恶、苔腻、脉滑为辨证要点。瘀血内阻：瘀血内阻贯穿于本病始终，无论是肝气郁滞，或痰湿内盛，痰火壅滞，或肝肾亏损，阴阳失调，均可病及血脉，瘀滞不行。在中老年高血压病患者中多为挟杂证存在。以舌下络脉瘀紫、舌暗紫或舌有瘀斑、脉涩为辨证特点。
1．2 证候多变，易挟并发症 由于中老年人脏气虚衰，不耐劳作，过度思虑劳累，或寒温失调，易使脏气受损，气机逆乱，证候多变反复；或气血瘀滞，痰浊内阻以致心脉痹阻而见胸痹、心痛；或阳亢化火动风又冲激气血，使血压居高不下，而且还会出现血之与气并走于上，发为“薄厥”(中风)的病变。
2 辨证分型
由于中老年高血压病患者特殊的体质和复杂的病机特点，因此，临床对其辨证分型也谨守病机，参考体质，尽量详细准确。导师在临床实践中，常将中老年高血压病分以下证型。
2．1 肝火上炎证 本证型常见于中老年高血压病早期。中老年人多因家庭、社会、生活、工作压力等，日久肝气郁结，出现“气有余、便是火”的肝郁化火症状。临床上常表现为头晕胀痛、面红目赤、急躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄，脉弦数等一派肝火上炎之象。
2．2 阴虚阳亢型 本型多见于中老年高血压中后期，是常见证型。多因中老年人素体肝肾阴血亏虚；或因肝火亢盛，耗伤阴血，以致“阴不制阳”，出现阴亏于下而阳亢于上的阴虚阳亢病理变化。临床上常表现为头痛眩晕、两目干涩、腰酸膝软、心悸少寐、咽干口燥、舌红少津或薄黄苔，脉弦细数。
2．3 痰湿壅盛证 本型多见于形体肥胖的中老年患者。中老年人处于形体易变期，且活动量减少，加之嗜食肥甘厚腻等不良的生活习惯，日久痰浊内生，阻遏中焦脾胃气机，致使清阳不升，浊阴不降而发为病。临床上常表现为头晕昏沉、肢体困重、嗜睡呕恶、纳呆脘痞、苔白厚腻、脉濡滑。
2．4 痰热内盛证 本型多由痰湿壅盛发展而来，中老年患者形体肥胖，痰湿内阻，久而蕴湿化热，酿成痰热，痰热既可阻滞中焦脾胃，亦可上扰清窍。临床上常表现为头重如裹眩晕或昏蒙、心烦不寐、胸闷泛恶多痰、舌红苔黄腻、脉弦滑数。
2．5 肝风内动证 中老年高血压患者之肝风内动有虚实之分。实风多因肝阳过亢，升动无制，化火生风。虚风多因水不涵木，肝肾阴虚，阴不制阳，导致肝阳过亢，阳亢动风。无论虚风、实风，极易挟气血痰浊上逆，扰乱神明，或横窜脉络，发为中风。临床上实风常表现为眩晕、甚则如坐舟车、行走如飘、肢体麻木或震颤、或偏侧肢无力、舌红或嫩红、苔薄黄、
脉弦劲而数、或浮滑、重按无力。虚风常表现为眩晕、肢麻、视物模糊、舌红少苔、脉细弦数。
2．6 阴阳两虚证 本证型多见于中老年高血压晚期和年老体弱患者，多因先天禀赋不足、体质虚弱；或后天劳损过度；年老体弱，以致肝肾阴虚，渐而阴损及阳,出现阴阳两虚。临床上常表现为头晕目眩，心悸健忘，腰膝酸软、耳鸣耳聋、动则气促、肢冷、夜尿频数、或见阳痿。舌淡嫩苔净、脉细弱或沉。
3 灵活的处方用药
导师治疗中老年高血压病师古而不泥古，细心辨识，谨守病机，处方灵活，用药得当，在临床上收到满意的疗效。
3．1 调肝法 临床根据不同的病情可分为疏肝法、清肝法、凉肝法、平肝法。疏肝法常用于中老年高血压病早期，因病理变化多属肝气郁结，且瘀血贯穿本病始终，故拟疏肝理气，佐以活血化瘀为治疗原则，方药选用柴胡疏肝散去陈皮，加薄荷、郁金、当归、青木香。方中柴胡、香附、薄荷疏肝解郁，郁金、当归活血解郁，芍药、甘草养血柔肝，加青木香理气降逆。清肝法常用于中老年高血压病因肝气疏泄太过，或肝郁日久化火。该类患者常气郁化火伤津，炼液成痰而用一般疏肝理气已嫌药力不及，故拟清肝泻火，直折里热。方用龙胆泻肝汤去木通、生甘草、车前子，加夏枯草、甘菊、钩藤、赤芍。方中龙胆草、黑山栀、夏枯草清肝泻火，甘菊、钩藤平肝清热，生地黄、赤芍益阴凉血以柔肝体，以防肝气疏泄太过，便秘加制大黄通腑泻热，以冀火灭风自熄矣。凉肝法常用于肝阳太过，化火生风，故拟凉肝熄风。方用羚黄钩藤汤去川贝母、茯神、生甘草，加地龙、竹沥。方中羚羊角、钩藤、菊花凉肝熄风,生地黄、白芍益阴凉血，地龙、淡竹茹、竹沥豁痰通络。平肝法常用于肝阳上亢，气血上逆。治拟平肝降逆，方用全国名老中医陆芷青教授经验方，药用石决明、滁菊、川芎、珍珠母、钩藤、黄芩、夏枯草、桑寄生、牛膝、降香、茺蔚子、丹参。方中石决明、珍珠母重镇平肝定悸，滁菊、钩藤清热平肝为君；黄芩、夏枯草清肝降气，茺蔚子、牛膝引血下行平逆为臣；佐以桑寄生养肾以制肝阳，丹参、降香清心凉血除烦定悸；更以川芎疏肝气、升清阳为使，以遂肝条达之性，舒以平之，以防肝气愈郁愈逆，气火攻冲所致心悸，数投辄效，作用缓和持久，对中老年体弱者尤为适用。
3．2 补肾法 补肾调阴阳为中老年高血压病的根本***。常为肝阳平息后的图本治法。平补阴阳法常用于中老年高血压病属肾虚的患者。导师常用桑寄生、杜仲、川怀牛膝四味药平补阴阳，收效较好。滋阴潜阳法常用于肾阴不足，虚阳失潜之证。治拟滋阴潜阳，方用三甲复脉汤去炙甘草、阿胶、火麻仁，加赤芍、桑寄生、杜仲、川牛膝方中生地、赤白芍、麦
冬滋养肾阴，牡蛎、龟版、鳖甲育阴潜阳，桑寄生、杜仲、川怀牛膝补肾降压。温阳补阴法常用于肝肾不足，阴阳两虚之症。治拟金匮肾气丸去牡丹皮、桂枝加杜仲、桑寄生、仙灵脾、牛膝。方中熟地、山萸肉补肾填精，寓阳中求阴之意，附片、杜仲、桑寄生、仙灵脾、淮牛膝温补肾阳，泽泻、茯苓健脾渗湿，补中有泻,以泻助补。
3．3 活血化瘀法 导师认为，瘀血内阻贯穿于本病始终，多以兼挟证存在，但个别患者也有因气血郁滞，肝阳偏亢，或中风瘀血阻络，肝阳上亢而致血压不稳定，此时，若单用平肝潜阳，往往见效不著，需以活血化瘀为主治疗，使肝气条达柔顺，气血调和，血压下降，方用血府逐瘀汤去桔梗、甘草治疗。方中生地、当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行，牛膝祛瘀并引血下行，有助于血压下降。
3．4 健脾燥湿，化痰熄风法 本法适用于湿痰上逆引动内风所致的中老年高血压病患者，方用半夏白术天麻汤去橘红、甘草加瓜蒌皮、薤白、丹参等。方中以二陈汤燥湿健脾祛痰，白术健脾助运，天麻平肝熄风，瓜蒌皮、薤白宽胸涤痰。
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浙江中医学院学报2004年1月第28卷第1期