一文读懂DRG付费的运作机制

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2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，其中明确提出了在医保支付方面“积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式。其中，DRGs付费被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式之一。

什么是DRGs付费？

第一代的DRGs预付费方式由耶鲁大学Mill等十人经过10年研究于1976年完成。DRGs是英文(Diagnosis Related Groups)的简称，中文译为疾病诊断相关分类组， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500-600 个诊断相关组，其中资源耗用相近的在同一“分组”，同一分组实行统一支付。

DRGs 用于医疗费用支付制度的出发点是医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。其具体运作模式是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担。

DRGs的运用有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法，其兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。那么它是具体怎么运作和执行的呢？下面带来一篇干货帮助大家更好的了解DRGs付费的工作模式和运作机制。

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一、DRGs付费的工作模式

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基本设计

DRGs基于病例的诊断、住院期间发生的诊疗操作和手术、病人的个体特征，将病例分门别类，形成若干个“组”(即DRGs)。整个过程称之为“病例组合”，通过病例组合的过程，尽量使得同一个DRGs内的病例，临床过程相似、医疗资源消耗相近  。

按照DRGs的设计初衷，每一个DRGs代表一种医疗服务产出。故此，DRGs可以认为是一种标准化医疗服务产出的工具。

DRGs付费一般遵循以下设计：

从属于某个DRGs的病例支付额=基础费率×权重×调整因子

1、基础费率

“基础费率”相当于单位医疗服务产出的价格，对于所有DRGs都是一致的。在刚刚引入DRGs付费时，基础费用可以通过历史数据算得。

如：北京城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)试点DRGs付费时，曾经以所有职工医保住院病例改革前一年的次均费用作为基础费率。

2、权重

每个DRGs都有特定的“权重”。权重一般认为是不同DRGs中病例平均诊疗成本的反映。换言之，若某个DRGs的权重是1.0，另一个是1.5，意味着后者的诊疗成本是前者的1.5倍。

在实际操作中，确切的诊疗成本数据往往难以获得，DRGs权重的设定很多时候源于医疗费用的数据。考虑到费用数据可能带来的误差，可能会邀请临床专家对以费用算得的权重进行判定，并结合临床经验进行调整。

3、调整因子

“调整因子”通常是当DRGs付费在多个地区和(或)多种类型医院广泛应用时出现。

例如，美国用某个地区可支配收人、是否教学医院作为“调整因子”，收治同类病例，在收入水平较高的地区和教学医院可以获得较高的补偿。

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运作方式

图1展示了DRGs付费的运作方式。DRGs的支付范围一般是急性住院病例。那些实施DRGs付费的医院在急性住院病例出院时，将包含他们诊断、操作和DRGs分组所需的其他变量整体汇总成为“理赔数据(claim data)”(类似于国内的病案首页)，传输到医保部门的DRGs分组器。

DRGs分组器将每一个病例分入相应的DRG组。每一个DRGs对应有特定的权重。权重与费率相乘，结合调整因子，便会得出每一个病例医疗费用。根据当地的医保制度(起付线、封顶线和共付比例)，计算出各个病例医保基金应当支付给医院的费用额度。医保基金根据计算的结果对医院进行支付。

二、DRGs付费的运作机制

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压缩成本的机制

1、传统付费下医疗服务提供者没有动力控制成本

作为后付制的按项目付费，一个病人出院时需要交纳的费用与医疗成本通常是正相关的。医疗服务提供方控制诊疗成本一般需要减少服务提供。在这种情况下，成本下降的同时，收入也会下降，随之而来“净收益”不一定能够提升。更何况，控制成本本身是需要提供者付出努力(“控制成本的成本”)。故此，按项目付费下医疗服务提供者没有动力控制成本。

2、DRGs付费能有效控制成本

DRGs付费与按项目付费最大的不同，是对于一个住院病例的价格(补偿的费用)是既定的，除了诊断和手术操作确定以后，与病人住院期间接受的服务及其数量(尤其是使用的药品和耗材)关系不大。于是，当医院诊治某类病人的成本高于DRGs付费的补偿费用，医院有动力将成本降低到补偿费用水平以下。

当然，无论是基于按项目付费还是DRGs付费，控制医疗成本本身是需要医疗服务提供者付出努力的。为此，通常情况下，在支付制度变革的初期，医保部门对参与改革的医疗机构实行的政策相对宽松，或者给参与改革的医疗机构提供优惠的政策。在某种程度上，这些“宽松”和“优惠”可以看作对医疗服务提供者为控制成本而付出努力的补偿。

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风险调整的机制

DRGs付费的计价单元是“一次住院”，属于“按病例支付”的范畴。它与一般按病例支付法的区别在于，DRGs对不同的病例基于其特征赋予了不同的权重，诊疗高成本的复杂病例可以得到较高额度的补偿。这是一个“风险调整”的过程，有利于减少医疗服务提供者“选择轻病例、拒收重病人”的动机。

这当中的逻辑如图2所示。假定医院收治两类病例单次住院评价成本曲线分别为C1和C2，两类病例的价格均为P。

第一类疾病较复杂，成本C1较高，且C1的最低点(收治病例数为Q1-2时)依然高于P；

第二类疾病复杂度较低，当收治病例数量超过k后，成本C2便低于P。

如果医院收治第一类病例的数量为Q1-1，由于这类疾病成本较高，医院“亏损”如果图2阴影部分M所示。医院需要收治第二类病例且数量达到Q2-1，后，获取了如阴影部分N的利润，方能弥补上述的亏损，达到收支平衡，以保证医院能够运作。

这个过程称作“交叉补贴”。交叉补贴存在情况下，医疗服务提供者为了规避风险，会尽力减少收治复杂病例，而尽量多收治轻病例。

应对这种情况的方式，是对两类病例进行差别定价。即对于病情复杂、诊治成本高的病例，价格亦较高(P1)。此时，当医院收治第一类病例的数量超过k1，医院便不会亏损。而这便是利用DRGs进行风险调整机制的作用。

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相对价格的机制

对供需双方行为有决定意义的是价格的相对值(即不同商品／服务之间的“比价关系”)而非绝对值。

当一个地区绝大多数的居民都参加了医疗保险，医保基金的总支出反映了当地医疗服务总体的“购买力”。

在DRGs系统的帮助下，住院服务可以划分为若干个DRGs(即若干类住院服务“产品”)，且每类DRGs被赋予特定的权重。于是，住院服务之间的相对价格便由DRGs权重来反映。与此同时，结合在门诊补偿总额和住院补偿总额，可以计算出当期门诊服务单位价值和住院服务单位价值(在DRGs付费时为DRGs费率)，单位价格分别与各项服务或“产品”的相对值相乘，便得出当期价格的绝对值(图3)。

三、实行DRGs付费的展望

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精细化管理的需求

与按项目付费相比，DRGs付费的工作模式，促使医保管理者从医保基金的支付能力出发，规划医保基金的使用。其中，依据医保基金的支付能力设定“费率”的做法，更有利于医保管理者管理医保基金的财务风险。关注“影响因子”的步骤，让医保基金的管理在整体规划的框架下有了因地制宜的弹性。所有这些，都有利于提升医疗保险的管理水平。

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建立应对策略性行为的配套措施

使用DRGs付费对提供方正向的激励是促使其主动控制成本。然而，负向的激励(或称作提供方为应对DRGs付费改革的策略性行为)同样存在，对此应制定相应应对措施。

以下3类策略性行为最为多见：

①up-coding。改变诊断和操作编码，使得病例被分到补偿额度较高的DRGs；

应对措施：一方面需要对实施DRGs付费的医院进行病案首页数据质量的监测；另一方面，需要制定与数据质量关联的奖惩措施，处罚up-coding的行为。

②成本转移。当部分病人依然实行按项目付费时，增加按项目付费病人的数量和(或)花费，以弥补DRGs付费约束下所损失的利润；

应对措施：应当尽量减少DRGs付费和按项目付费“并存”的情况，减少政策缺口。

③选择病人。当部分病人依然实行按项目付费时，尽量将轻病人纳入DRGs付费，而将重病人退回到按项目付费；或者，在所有病例都实行DRGs付费后，当提供方预判某个病例的成本较高，将出现拒收这个病人的倾向。

应对措施：除了减少DRGs付费和按项目付费并存的状况外，许多实行DRGs付费的国家都会采用“限外病例”的做法，即允许服务提供方有一定比例(如5%)的病例由于特殊情况、花费远远超过同组DRGs病例的水平。这部分限外病例可以恢复到按项目付费，由此减少提供方为了规避风险而拒收重病人。

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总结：DRGs付费模式的实施对于提高医院基础质量管理有着深远的意义，医院必须加强内部管理，进行成本核算，规范诊疗行为，提高医疗质量，尽量用最少的钱治疗好疾病。

来源：中国医院管理杂志