『心血管』处方：冠心病心绞痛辩治医案

【劳累型心绞痛－心肾阳虚型－二仙汤化载】  男，78岁，初诊节气，小寒。胸憋心悸2年余，经心电图确诊为稳定性冠心病，劳累型心绞痛，前壁心肌缺血，曾经冠状动脉内支架术介入3根。二天前劳累受寒，又见胸闷心悸，畏寒肢冷，腰酸便溏，不思饮食，夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示：ⅠaVL V2～V5T波倒置，面白浮肿，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。讲解与互动：先搞辨证啊。学生：“阳虚。”这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了，阳虚的特点就是看苔薄白，舌质淡而胖。气虚不胖，它胖。脉沉细，尺脉弱，加上形寒。记得嘛？这肯定是阳虚。病位在哪？学生：“肾。”还有呢？学生：“心。”心也虚。为什么？为什么心阳也虚？学生：“心悸。”哎！心悸。还有哪虚？哪里阳虚？学生：“脾阳虚。”为什么脾阳虚？学生：“便溏。”对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了，大的原则阳虚，心脾肾三脏阳虚，这辨证就很准了。好！方子就出来了。用什么方字？学生：“组方应该用右归饮。”右归饮可以。还有嘛？学生：“温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗？”右归饮可以呀，不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子，适当再加点温心阳的药物。学生：“温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗？”桂枝、甘草那力量不够，他对温心阳真的不够，光靠桂枝解决不了问题，但是桂枝可以加。学生：“可以用鹿角霜吗？可不可以加附子？”我就不用附子，你愿意加你就加，附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀！你用附子能温，但它燥。怎么办？影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气，不主张用真武汤？关键就是附子。父子对肾的毒性是很大的，你避免用附子。温阳的药你用温润的药，它不伤阴呀！既可以调阴阳呀！这调就不提高疗效了吗？所以你别光想到肾阳不足用附子，你要改变这个观念，不用附子。什么时候用呢？我再讲一遍。附子用在什么时候？就是痛痹。北方的痛痹，疼痛为主，寒痹呀，痛痹你可以用附子，甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物，散寒止痛，但你防止它温燥，加上养阴的药来控制它的燥性，其它你就别考虑用附子了。我讲过这个例子：76年在郑州不是开会吗？西医的植物专家郑州开会，上海有个专家就是搞肾阴肾阳的，他解剖了20几个尿毒症的病人，死亡了，解剖了，那都是用的真武汤，金贵肾气，他发现肾脏萎缩，像吃的鲜的荔枝核一样，就是用附子、肉桂。后来我就发现：附子温燥能温阳，伤肾；肉桂要好一点。附子你绝对别考虑，这个病人更不考虑附子。心阳怎么办？心阳不振用什么药？学生：“瓜蒌薤白白酒汤。”瓜蒌、薤白它温通，但他没有痰呀！这个病人没有痰浊呀！另外瓜蒌、薤白是有痰浊的基础上温通，这张仲景的观点。是不是？这由痰浊，祛痰加温通的药，这样就痰浊容易祛，所以它里面有生姜，用泡姜。我呢给他改了，另外痰浊化热多，不用温通，都给他化瘀，痰瘀同治，适当加一个补气药，一个推动力。学生：“加黄芪和桑白皮。”哎！黄芪和桑白皮可以考虑。学生：“这里可用淫羊藿？”哎！淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意，量不要大，仙灵脾控制在5g之内，它没问题，量大了也温燥。但绝对不要用仙茅，仙茅完全是温燥。要用温润的药，然后再想到调肾阴阳，你里面要加养阴的药，调肾阴阳里面，再讲一遍。调肾阴阳最好的两个药，什么药？学生：“杜仲、桑寄生。”哎！对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面，加上从阴求阳，也想到了生杜仲、桑寄生；你温阳药里面，从阴求阳，也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须生用，因为杜仲起作用的是里面的丝，一炒了，丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或崩漏，其它地方都不用，必须用生杜仲。再看看什么症状？脾怎么办？用什么药？学生：“用芡实。”芡实也可以。便溏芡实也有好处，便溏又是脾虚。学生：“用山药。”山药也可以呀！一个好药你又忘了。学生：“山药腻了。”山药不腻，山药是脾和肾，山药也可以用，芡实也可以用。学生：“白扁豆。”对。你就想到白扁豆，很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。学生：“加点补骨脂。”哎！补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳，它并不太燥。但是为什么不加？你知道吗？这个病人便溏，看见没有？他病史里面便溏，你加肉苁蓉，能温阳，也不一定燥，影响便溏。肉苁蓉是通便，尤其老年人便秘用肉苁蓉好，便溏温阳就不能用肉苁蓉，你得记住这个。学生：“心阳不振用葶苈子可以吗？”用葶苈子你干嘛？他大便又溏薄了，又没有痰，你怎么会想到用葶苈子呢？老年人，他都70多岁了，葶苈子泻肺可厉害呀！另外葶苈子通便，是不是？不用葶苈子。你要看看睡眠怎么办？睡好了他病肯定就好了点，用什么药？你这个思路要想到，调肾阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药，用什么？想起来了吗？学生：“交泰丸。”哎！交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火，又可以从阳求阴，又可以治睡觉，别忘了黄连肉桂呀！对不对？另外黄连对大便溏薄都有好处，止泻呀！一定想到多功能的，面比较广的，就容易保证疗效。用什么？学生：“薏苡仁。”薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆，不如芡实。学生：“通阳不在温，而在利小便。”可以利小便，薏苡仁可以用。脉案：金翁年近八旬，二天前受寒劳累，发作胸闷心悸，畏寒肢凉，腰酸便溏，纳差寐梦。曾植入3根支架，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。此属心肾阳虚，胸阳不振。守“二仙汤”方意化裁，温补心肾，振奋心阳。处方：仙灵脾5g    补骨脂10g    桂枝10g    鹿角霜10g    生芪15g    黄精10g    生杜仲10g    槲寄生10g    白扁豆10g    仙鹤草10g    生山楂15g    麦冬10g    川断10g    黄连10g    肉桂3g    知母5g    夜交藤30g结果：上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。心悸已止，腰酸便溏接除，畏寒肢冷，胸憋均有缓解，食纳仍差，夜寐有梦，苔薄质淡，脉象沉细，心肾之阳渐复，脾运心神仍差，上方加云苓10g、炒枣仁30g再服14剂，已无明显不适，上方制成水丸，加正心泰胶囊常服。半年后陪病人就诊，述未再复发。学生：“老师槲寄生和桑寄生有什么区别？”有区别。桑寄生补肾，槲寄生对心血管比桑寄生效果好，所以用槲寄生。桑寄生是黑的，槲寄生是土黄的，两个品种。一个科目，两个品种。学生：“老师我问问，云苓为什么不改成茯神？”现在茯神很少，有茯神更好。学生：“我看他这个症状很适合用茯神。”茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神，就是茯苓。学生：“可以加益智仁？”益智仁有温脾，补阳，安神的作用。用益智仁也行，但益智仁注意，他是便溏，益智仁通便，你不能顾一头，要全面。按语：1、中老年冠心病痰瘀少见，肾亏多见，治当调肾阴阳，“二仙汤”对证有效，但要化裁：仙茅温燥不宜用，仙灵脾少用至5g，黄精易当归即滋阴又补气（因为气阴同源），黄连易黄柏即止心悸又宁神。所以二仙汤是个好方，但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用，拿黄精换当归，黄连换黄柏。2、心肾水火相连，交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。也就是我们讲的从阴求阳，通过交通心肾来增加温阳的力量。3、脾肾同本，生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。当然刚才讲的芡实、山药都可以用。4、桂枝、鹿角霜温通经脉，为振奋胸阳主药，杜仲寄生阴阳双调。桂枝、鹿角霜温通经脉，振奋心阳这是个主药。温不够，还要通，这样温的力量就大了；杜仲、桑寄生是阴阳双调，阴中求阳。5、生山楂既能开胃，又可活血助通，麦冬养心，阴中求阳。心血管病里面麦冬是一个很好的药，但内科大夫往往疏忽，光知道麦冬养肺肾之阴，忘了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显，所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。所以我举了三个冠心病。三个特殊类型：一个痰，一个热，一个虚，三个冠心病。像这样老人冠心病，你用活血化瘀的药，非但治不了他的病，反而厉害，他肯定肾亏、心慌、疲劳加重。