多学科携手 让老年人不为“大病”犯难

“80后”田老太渡过了“骨折关”

84岁田老太不慎跌倒致“左股骨颈骨折”，住进了四川大学华西医院。她既往有高血压、糖尿病、肺气肿，住院后又出现了严重的呼吸困难、心力衰竭、血糖紊乱等多器官功能受损，医生安排她转入老年医学中心髋部骨折病房干预。

转科后，田老太整天愁眉不展，细心的护士小邓跟老太拉起了家常。原来老太太家里并不富裕，一方面担心手术花销大，另一方面自己身体不好，怕下不来手术台。

小邓将老太太的担心汇报给多学科团队，主管教授们耐心地为老人和家属讲解了治疗效果、手术风险以及获益。孝顺的女儿听后说，不想让老妈一辈子躺在床上。田老太也听明白了，说：“我积极配合治疗，为了今后不麻烦女儿和家人，我要争取重新站起来！”

老年髋部骨折多学科团队经过讨论拟定有效的对策，经过内科疾病管理、老年综合评估、营养支持、功能位指导等。田老太多器官功能受损情况得到有效控制，呼吸困难缓解，心衰指标下降，血压血糖稳定，转往骨科顺利完成了“左侧双动人工股骨头置换+左侧髋关节清理+筋膜瓣成形术”。

老年髋关节骨折常见，易出现肺部感染、静脉血栓、营养不良等并发症，宜在骨折48小时内完成手术。

既往，骨科医生需请多个专科会诊，耽误术前时间，也不利于共病和老年综合征管理。老年髋部骨折多学科团队干预能尽快有效处理内科疾病，改善老年综合征，提高医疗效率，为患者获得最佳治疗效果提供有力保障。

担心自己身体状况、治疗花销、后续照护……像田老太这样对住院、治疗产生疑虑的老人家并不少见。

为了让他们获得更好的治疗效果，拥有更佳的生活质量，来看看四川大学华西医院老年医学中心多学科团队做出了怎样的努力——

发展老年特色医疗 提升老年生命质量

中国已进入老龄化社会。比起西方发达国家，我国具有老年人口众多、老龄化进程短、高龄失能/半失能人口多、经济状况相对欠发达等特点。因此，探索适合中国国情和中国老年人特色的医疗保健体系任重而道远。

老年患者不同于成年患者，他们常常多种疾病集于一身，即共病。严重影响老年人的生活质量与预后。

老年疾病往往表现不典型。例如肺部感染，成年患者主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，而老年患者呼吸道症状可能不明显，却表现为精神萎靡、食欲不振等。

同时，老年患者通常合并老年综合征，如衰弱、认知障碍、营养不良等，并常和老年常见疾病相互交织，还同时可能合并焦虑、抑郁等，共同影响老年人转归和预后。

老年医学的首要目的是为老年人提供全面、合理的治疗与保健医疗服务，最大程度改善与维护老年人的功能，提高生命质量。

老年疾病诊治及健康管理，既要考虑多种疾病的治疗与多重用药的合理性，又要考虑老年综合征与疾病交织、影响疾病的转归与功能康复，涉及日常保健、慢病管理、急性期及重症处理、缓和医疗、临终关怀等多个环节。

针对老年人特点的保健与医疗，华西老年医学中心经过几代人几十年的积极探索，已形成初具特色的老年疾病管理模式。

全人全程管理医疗理念

功能促进与疾病管理并重

老年人各器官系统退化，慢性病发病增多，此外，还存在一些非特异性临床症候群，如认知障碍、衰弱、失能、营养不良等老年综合征。老年综合征与老年慢病相互交织，影响疾病转归与预后。

几十年来，华西老年医学中心认识到老年疾病的特点。强调医务人员既要有多系统疾病的扎实处置能力，又要遵循老年特点、重视老年综合征；既要考虑疾病诊治，更要重视老年人功能维护与促进，从整体上维护老年人的生命质量。

老年综合评估及多学科团队会议，已融入日常医疗工作中。包括老年科医师、护师、临床药剂师、康复师、营养师等在内的多学科团队，一方面管理老年患者多系统疾病，斟酌多重用药，另一方面积极协助患者进行相应的康复锻炼、营养支持，维护促进功能。

此外，强调老年人的连续性医疗服务。对于出院患者，通过门诊、电话或微信等多种形式进行随访，全面指导患者疾病管理、合理用药和功能维护。

突出老年疾病特点

建立多种特色医疗模式

华西老年医学中心根据老年人群疾病特点，以及治疗方案的重点，在传统按疾病类型分病区的基础上设置了多个特色医疗模式。

失能、失智老人生活品质促进模式 构建针对失智、失能老人照顾者的培训体系，在治疗疾病的同时，开展手工制作、益智游戏等活动，促进和维护老年患者的功能。护士不仅完成护理工作，还承担了老年照护者的培训，全面助力老年人的照护。

老年髋部骨折围术期多学科管理 针对老年人常见髋部骨折造成的功能丧失，由多学科团队管理老年人的内科疾病和老年综合征，尽快调整好状态、缩短术前等待时间，术后加速康复训练，出院后继续功能锻炼、长期随访。多学科团队协同形成的老年髋部骨折一站式服务体系，明显提高了医疗效率，让更多老年人重新站起来。

多学科团队参与查房，全面了解患者情况。

预防谵妄的多学科综合干预模式 在国内率先建立该模式并不断进行优化。通过随机对照研究发现，家庭参与的医院老年生活计划，可有效减少老年患者术后谵妄的发生，维持或改善身体和认知功能，并缩短住院时间。

老年人急性期照护单元模式 基于老年综合评估及管理的老年患者急性期照护模式，已形成完备的工作流程、配合默契的团队，对衰弱与日常生活能力急性下降老年患者的康复起到积极作用。

老年营养管理团队 评估各种慢病患者的营养不良风险，制定适宜方案，促进患者好转与功能恢复。

缓和医疗与安宁疗护团队 针对疾病终末期患者践行缓和医学意识和理念，以控制症状为主，继而改善患者生活质量、缓解家属焦虑情绪。

临床科研不断探索

寻找更适合老年人的治疗方案

华西老年医学中心的科研处于全国领先水平，医院对国家老年疾病临床医学研究中心高度重视。

承担国家重点研发计划“主动健康与老龄化科技应对”重点专项，迄今已取得三项全国牵头人项目，还有多个作为课题负责人及研究骨干的项目，包括西部老年衰弱队列建立及衰弱病因、诊断及干预研究，基于移动互联网的老年综合征交互式评估与干预技术，老年肌少症早期预警、诊断和多维度干预策略研究。这些研究已与国际接轨，并达到国内领先水平。

临床研究的重要方法随机对照试验，少有纳入65岁以上老年人。基于老年人特殊性，华西老年医学中心积极开展与临床相关的科研，探索老年人群临床特点，以期发现更适合老年人的治疗方案。

谵妄团队的随机对照试验，已发表在《美国医学会杂志-内科学》上。团队成员还参与撰写了中国人老年谵妄专家共识；对谵妄的CAM评估量表进行汉化并进行了信效度研究。团队成员多次受美国老年医学会邀请，参与谵妄及Beer's指南制定并评价其证据质量。

老年髋部骨折围术期多学科团队，针对可能导致高龄患者死亡的“人生最后一次骨折”，通过多学科团队合作，重视老年综合征评估与管理，本着全程的连续性医疗管理等原则，协助高龄患者尽快调整好术前状态，争取手术及康复的机会，加快术后康复。

实践发现，经过老年髋部骨折多学科团队干预，高龄老人获得了手术机会，缩短了术前等待和术后康复所需时间，避免了卧床后的一系列并发症甚至死亡风险。团队已发表《高龄老年人围术期风险管控与技术措施》，并建立老年髋部骨折病种数据库。

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