早读 | 「足跟痛」并非都是骨刺惹的祸，14大“元凶”需警惕！

相信各位骨科医生在门诊都会遇到很多足跟疼痛的患者，从儿童到老人都有，不少人已经辗转就医于多家医院，希望能被治愈，但结果却总是不理想。很多人都认为足跟痛都是骨刺惹的祸，其实并不然。今天就用几张足部图来向大家介绍最常见的14种足跟痛的诊断要点及治疗策略，值得学习借鉴！

足跟痛常见以下几类：

• 跟骨应力性骨折；

• 踝管综合征；

• 足底跖筋膜炎；

• 足跟垫萎缩；

• 巴克斯特神经卡压综合症；

• 跟腱炎；

• 跟腱周围炎；

• 跟骨滑囊炎；

• Haglund畸形及跟腱末端病；

• 跟骨高压症；

• 跟下脂肪垫炎；

• 跗骨窦综合征；

• 跟骨及周围肿瘤；

• 平足症

• 其他原因。

（一）跟骨应力性骨折

1.原因

全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员、军人、以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。

跟骨压缩骨折： 跟骨侧位片箭头所示

2.临床表现

疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。

3.诊断

跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI 或者骨扫描有助诊断。

4.治疗

包含积极的处理，短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密度检测。经过固定后，正常活动可以恢复。预后是良好的，极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见，不愈合的可能性低。

（二）踝管综合征

1.原因

胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。本症相对不常见，易被过度诊治。平足最易导致踝管综合征，是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括: 骨折、踝管空间狭窄、腱鞘炎、全身系统炎症性关节病、糖尿病、类风湿等。

2.临床表现及体格检查

患者主观感觉模糊且定位困难，然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方，多放射于足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特别卡压明显时导致肌力减弱，首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退，是最重要的症状。其余刺激方法，例如背伸运动，拉伸胫神经，也容易诱发病变。

3.诊断

MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。

4.治疗

非手术方法包含 NSAIDs，与固定。对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形鞋。对于局部注射皮质类固醇需慎重，有导致肌腱断裂与注入血管内的风险。而手术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者，包括仔细去除屈肌支持带，还有的建议将外展肌下膈膜去除彻底松解内侧足底神经。

（三）足底跖筋膜炎

跖筋膜炎疼痛区位置图

实体图位置

1.典型的疼痛表现

走路的起始几步疼痛，即晨起或者长时间休息后迈出第一步时疼痛，行走十余步后缓解，但长时间步行或久站则疼痛又加剧，疼痛可向跖筋膜远端放射。具有高弓足、扁平足等畸形的患者容易罹患该病。

疼痛表现在跟底及足心，体检可有整个跖筋膜的压痛，以跟骨结节内侧处明显，足趾、踝关节在被动背伸时疼痛和压痛更明显。

2.病因

现代医学认为，当跖筋膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的超负荷将诱发炎症，形成退变、纤维化，导致跖筋膜炎。久而久之，跖筋膜挛缩引起跟骨附着处持续性的牵拉损伤，韧带和筋膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为加强此处的强度，就引起附着处钙盐沉积和骨化而形成骨刺。

3.易患人群

• 长期蹲着或蹬脚尖工作的人；

• 经常长时间走路，包括登山健身、徒步旅行等。

4.体格检查

多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显，沿筋膜走行触及压痛，足底筋膜紧张时更加明显，例如踝关节背伸状态中。

第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉，造成疼痛。示指所示：紧张的足底筋膜。

5.诊断

负重的足部X片是必要的，用于发现骨刺及钙化，但尸检表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部。

6.治疗

• 避免跑步及其它加重疼痛的活动；

• 冰敷：用毛巾包裹冰块敷于足跟和足底，每天4次，1次15－20分钟；

• 药物治疗：口服阿斯匹林或非甾体类消炎止痛药，必要时局部注射类固醇类激素；

• 矫形器具：使用特殊足垫支持足中弓区域，分散患足底压力，可有效降低足底筋膜所受的拉力，进而减少反复牵拉对足底筋膜的伤害；

• 手术：对于保守治疗半年以上无效的患者可考虑手术，比如跖筋膜松解术、微创，以关节镜微创治疗为主。

（四）足跟垫萎缩

1.原因

足跟垫为跟骨下方，富含脂肪的一块组织。本病好发生于50岁以上，由于水分、胶原以及弹性的丢失，造成足跟垫的萎缩。

2.临床表现

疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎，赤足行走或走在坚硬的表面易诱发，少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛，与肿胀程度相关。

3.诊断

跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度，而MRI也不是必需的，但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。

跟骨侧位像：AB 代表皮肤水平，CD 代表跟骨结节水平，EF 为二者之间连线，其长度代表跟骨垫的厚度

4.治疗

NSAIDs， 定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。由于本病多由机械原因引起，减少挤压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免，因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐，尚无有效的方法处置。

（五）巴克斯特神经卡压综合症

外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。支配方肌、趾短屈肌、小指外展肌、以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。

1.易发生卡压的地方

• 在拇展肌的下方；

• 神经通过内侧跟骨结节处。

巴克斯特神经易受卡压的两点：拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）与足底方肌（Quadratus plantae）之间；神经绕过内侧跟骨结节（Medial calcaneal tuberosity）前时。

2.临床表现

疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。

3.体格检查包括

腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。

4.治疗

早期包括：休息，冰敷，NSAIDs，足后部力线异常的矫形，局部的理疗。

如果保守治疗无效且症状持续 3 月，可以考虑手术减压。包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘，目前意见不一。但对于开放手术而言，89% 的患者满意率较高。

（六）跟腱炎

跟腱炎标示图

跟腱炎可导致跟腱断裂，也可直接暴力致断裂！跟腱断裂恢复期用跟腱靴！

跟腱炎一般指跟腱急慢性劳损后形成的无菌性炎症。在运动过程中，小腿腓肠肌和跟腱承受了反复过度牵张力导致的。另外，突然增加锻炼的强度或频率也常会引起跟腱炎。当跟腱在短时间内承受的压力过大时，可能会发生劳损、细微挫伤或撕裂，进而出现无菌性炎症。扁平足人群增加了跟腱炎的风险！

1.症状

足跟部上方的、内部的疼痛、酸痛、压痛、僵硬，活动后加剧。它可能发生在跟腱的任何一区域，痛感通常会在清晨或者剧烈运动后的休息期间发作。肌腱两端受到挤压时会有强烈疼痛或者压痛。当病变恶化，肌腱会肿大，在病变区域出现结节。

2.治疗

• 使用支撑垫：支撑垫可以抬高脚踝，以减少对跟腱的拉伸。还可在夜间睡眠时使用夹板，以保持跟腱固定。如果病情严重，建议穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修复；

• 手术治疗：非手术治疗（包括物理治疗）能够使跟腱炎在几周时间内得到痊愈和自我修复。如治疗没有效果，需要做手术来切除跟腱周围的炎症组织；

• 外用药：选用消炎止痛的药物外敷。禁用封闭治疗。

跟腱炎和腱围炎虽然大体位置相同，但疼痛的检查方法可大不同！

（七）跟腱腱围炎

活动后感到小腿发紧、疼痛，有时在起跳或落地、站立时小腿后侧疼痛，重者在行走时就有小腿疼痛。沿跟腱周围有压痛，痛点不集中，可触到硬结或条索状肌束，此处多有明显压痛。

晚期由于周围组织增生粘连，可感到跟腱增粗，手感小腿三头肌发僵、紧张。在急性炎症时，手握跟腱两侧，患者踝关节过度伸屈，可感到腱周围有摩擦感，如同手中握雪一样，此时并伴有疼痛。多因劳损，少数因急性伤后形成！

预防及治疗：运动前热身，避免长时间行走及剧烈运动，运动后要手法放松。热水泡脚，活血止痛，必要时可封闭治疗！

滑囊炎与跟腱末端病怎么区分呢？

（八）跟骨滑囊炎

1.足跟部共有三个滑囊

• 一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；

• 一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊；

• 另外一个位于跟骨结节下方，叫跟下滑囊。有的是单个，有的是多个滑囊。滑囊炎都与直接压迫、摩擦有关。

2.病因

• 骨结构异常突出的部位，由于长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。长期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎；

• 滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

3.症状

早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度变硬有压痛的红斑，病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。

当发炎的滑囊增大时，在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块。红肿热痛症状明显。根据病人所穿鞋型，有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。

4.治疗

关键在于养，外用药物止痛，热水泡脚，避免穿高跟鞋和硬鞋，适当运动，必要时关节镜微创手术！

滑囊炎可以由损伤引起，部分是直接暴力损伤，有些是关节屈、伸外展、外旋等动作过度，经反复长期、持续的摩擦和压迫，使滑囊劳损导致炎症，滑囊可由磨损而增厚。

（九）Haglund病和跟腱末端病

实体的末端病疼痛位置

Haglund畸形X线表现

Haglund畸形核磁表现

Haglund畸形最早由瑞典骨科医生PatrickHaglund于1928年提出，认为异常的跟骨后上突与跟腱下滑囊和跟腱组织机械性撞击引起的后足疼痛。该畸形常会伴有跟腱下滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱围炎等跟腱末端病的病理变化。

末端病常因剧烈运动反复牵拉韧带止点引起，早期不伴骨质异常及畸形！开始在活动多后感到疼痛，以后可转为持续性疼痛。检查可见跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。

1.X线表现

侧位X线可见跟腱附着部可见骨质增生。

2.症状

是足跟部的疼痛，休息后减轻，活动后加重。查体时会发现跟腱两侧压痛和肿胀，跟腱止点处深压痛，足背屈时出现疼痛。表现为跟骨后上结节增生肥大。影响穿鞋，或穿窄小或硬帮的鞋后，突出部皮肤和鞋帮摩擦产生炎症，引起疼痛。

3.保守治疗

包括更换舒适的鞋袜，抬高患肢，注意休息，理疗和按摩，使用支具，外用敷药和使用非甾类药物抗炎镇痛，必要时可以进行封闭治疗。

对于经保守治疗效果不佳的患者，则可以采用关节镜下微创清理术。手术仅需跟腱旁2个7mm的切口就可以完成，术中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性组织，用磨钻切除跟骨后上方骨赘。术后患者佩戴3-4周支具，按照康复计划训练10周左右就可以恢复。

（十）跟骨高压症

跟骨高压症疼痛区标示图

外侧标示区

与其它几种脚跟痛的区别是：其他几种病都是局部疼痛，而跟骨高压症是跟骨的两侧、足底、后侧挤压时都引起明显的疼痛。

在跟骨的内侧、外侧、跖侧均有压痛和叩击痛。早期跟骨X线片多无异常，病程长者可有脱钙征象。化验结果正常。一般的非手术疗法效果不佳，且有时可使跟骨疼痛加重。

1.易患人群

高体重和长期穿硬底鞋从事长时间站立工作的人。

2.诊断标准

• 跟骨以晨间下地负重时最明显，并有明显的静息痛或静息时跟骨酸胀感；

• 跟骨压痛广泛，无固定压痛点；

• 发病早期患肢抬高休息可使跟痛减轻或消失；

• 患者多为中老年人。

3.治疗

• 跟骨高压症的治疗，主要还是休息，早期抬高下肢休息，换穿宽松带气垫柔软的鞋子，1～2周后症状可缓解或消失；

• 避免长时间站立，也可以口服一些消炎止痛药，肿胀严重时可冷敷，平时多热敷；

• 亦可采用物理疗法；

• 经非手术疗法无效者，宜行手术治疗，其目的是降低跟骨内压力。骨钻孔减压最常用。

（十一）跟下脂肪垫炎

侧位图

绘图说明

跟垫是跟骨下方由纤维组织为间隔，以脂肪组织及弹力纤维形成的弹性衬垫；青年时期，跟垫弹力强，可以吸收振荡。老年时，跟垫弹力下降，跟骨在无衬垫的情况下承担体重，严重时可形成瘢痕及钙质沉积，引起足跟痛。

本病为后跟痛，与走路多、负重、体质下降、近期体重明显增加、鞋底薄有关，喜欢穿薄的硬底鞋的妇女多见。压痛点在足跟正中点靠后一些，特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，炎性物质被部分带走，疼痛缓解。休息时炎性物质又再产生及积存在此，故再次着地还会疼痛。部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。

治疗：

• 更换鞋子，宽松的、软底的，最好是运动鞋，每次穿的时候先用吹风筒吹干鞋子内部；

• 尽量避免踩在潮湿、寒冷的地方，保持足底的温暖和干燥；

• 少负重走路，减肥，增强体质，穿厚底鞋等。

• 热敷，理疗，封闭，局部用药。

（十二）跗骨窦综合征

附骨窦区

跗骨窦综合征指踝扭伤后跗骨窦的持续性疼痛，发病机制不清，70%以上是由踝关节损伤引起，可能与距跟骨间韧带或踝下十字韧带主干的部分断裂相关。典型表现是踝外侧和跗骨窦部有慢性疼痛。病理上表现为：窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔，周围纤维组织增生包绕或压迫血管导致窦腔压力增高。

跗骨窦综合征关节镜手术入路！

诊断：

• 症状：跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。行走时局部疼痛，有恐惧感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打软症状，但无机械性不稳；

• 查体：压痛跗骨窦区有锐性压痛；踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦部疼痛；抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定，距下关节可阳性。

诊断性封闭：跗骨窦局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可确诊。

治疗：

局部封闭治疗，如果局部封闭治疗无效，需要手术治疗。

一般来说，局部封闭对疼痛可能有效，但对行走时的恐惧感无效。手术治疗包括局部清理和伴发损伤的治疗：

• 对于跗骨窦局部的滑膜炎、疤痕组织在关节镜下彻底清理可以缓解局部疼痛；

• 对于有行走恐惧感的病例，往往存在伴发踝关节外侧副韧带的陈旧性损伤，需要同时进行踝关节稳定性重建；

• 对于伴发距下关节晚期关节炎的病例或已出现局部畸形的病例，可以采用跗骨窦融合固定术，固定跗骨窦局部关节，从而达到消除疼痛的目的。

（十三）距下关节炎和跟骨及周围肿瘤

距下关节炎疼痛区

跟腱肿瘤

距下关节炎指与距骨构成的关节内病变，多由外伤引起，关节面匹配关系紊乱引起关节磨损加重，导致关节炎症状出现。主要表现为关节部位的疼痛，活动及劳动能力严重受到影响。以负重时明显，休息时减轻，后期关节骨质硬化，关节间隙变窄，骨赘形成。以跟骨骨折引起常见。大部分病人最终需关节融合。

跟骨肿瘤十分少见，大部分可通过X线及核磁检查发现，治疗方法为骨肿瘤的治疗方案。

（十四）平足症

足弓展示图

扁平足实体图

足部外翻

平足症是指足内侧纵弓平坦，负重力线不正常，出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。先天性或姿态性导致足弓低平，足部软组织松弛，跟骨外翻。

早期症状为踝关节前内侧疼痛，长时站立或步行加重，休息减轻，疼痛关节外面肿胀，以足舟骨结节处为甚步履艰难，双足跟腱呈八字形。

1.病因：

后天性：

• 双足长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳，维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱，足弓逐渐低平；

• 长期有病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷；

• 穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾斜，足纵弓遭到破坏；

• 足部骨病如类风湿性关节炎，骨关节结核等；

• 脊髓灰质炎后遗平足症。

先天性：

• 足副舟骨、足舟骨结节过大，胫后肌附着处软弱；

• 第2骨较短，其他跖骨承受重力过多，促使足弓扁平；

• 足跗骨间软骨性或纤维性联合，常见有跟距、跟骨及跗骨间等联合均可导致平足症。

治疗以矫形鞋、足弓垫为主，必要时行跟骨截骨！

附：几种足跟痛的治疗方法

1.热敷

热水浴足是一种简单且易行的方法，它可以改善局部血液循环，消除无菌性炎症反应，减轻足部的疼痛；

2.足部加垫：可以采取的方法有

• 开窗法：即在较厚的（海绵或毡子塑料泡沫均可）鞋垫与跟骨痛相应部位剪成空洞，大小随疼痛范围而定。

• 垫高法：在足下痛点相应部位用绵花或旧布、毛巾等垫高鞋垫5～10mm，对跟下滑囊炎有持续挤压按摩作用，促使局部炎症扩散；

• 研磨法：脚踩圆球形（玻璃或钢铁，木材，胶制均可）直径2～3cm。踩在跟痛点（脱鞋踩）流动研磨，每天2次，每次10min；

• 滚动法：将圆木棒或铁棒踏在脚跟下，在地上前后流动，可以按摩全足部软组织，对腱膜炎、跟下囊炎和脂肪垫炎都很有效。每日1～2次，每次10min。

3.跖筋膜炎

可试穿足内翻鞋，内侧足弓垫起，或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈，必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射，如果注射部位准确疗效较好。

4.跟下脂肪垫功能缺损

解热镇痛药，必要时可用长效局麻药阻滞。

5.踝管综合征

解热镇痛药，必要时可用长效局麻药和激素踝管内注射，也可采用经皮电刺激止痛。个别病例可采用手术松解术。

6.跟部滑囊炎

可选用手术治疗、解热镇痛药和局麻药加激素注射。

来源：本文为好医术作者综合整理，仅用于学习交流，转载请标注来源！