中医名家辨治实录 | 刘渡舟 朱良春 周仲瑛治疗慢阻肺验案 小青龙 麻杏石甘 定喘散的运用思路
刘渡舟治疗慢性阻塞性肺气肿案
导读：《金匮要略》有“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”之论述，小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方。对于寒饮内伏、上射于肺之喘证，宜内温肺胃以散水寒，方选小青龙汤加减。
案体：柴某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患者患咳喘病10余年，冬重夏轻，经西医检查诊断为慢性支气管炎、肺气肿，选用中西药治疗效果不够理想。诊时患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，最起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒，视其面色黧黑，查其舌苔水滑，脉弦稍滑。诊断寒饮内伏，上射于肺之证，治以内温肺胃以散水寒，方选小青龙汤加减。处方：麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。服上药7剂，咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮要略》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。
评析：小青龙汤显奇效。小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，张仲景用此方治疗“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本例患者咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内伏于肺，肺失宜降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻黄以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；白芍养阴血以护肝阴，而为麻黄、桂枝二味药之监，使其去邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅，则咳喘自平。应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，每有伐阴动阳之弊，反使病情加重，临证应特别注意。
朱良春治疗慢性阻塞性肺气肿案
导读：老年人慢性阻塞性肺气肿常表现为虚性咳喘，此类患者的治疗时间较长，服用中药汤剂多有不便，通常病情稳定后宜改用中药散剂或丸剂，坚持服用，缓图以功，巩固疗效。
案体：某患者，男，65岁，1999年12月18日初诊。患者弱冠即嗜烟，每日近2包，13年前即咳嗽、咯痰，迭经中西医结合施治，但反复迁延，日甚一日，渐至稍感寒或劳作便发，咳痰稀白却咯吐不爽，伴喘息难平，纳呆心悸，畏寒神疲，汗多便溏，面唇紫绀，西医根据其杵状指、桶状胸、肋间隙增宽等以及胸部X线摄片前年即诊断为肺气肿。近因天气猝然变化，感寒后上述症状复萌，刻诊患者口渴时饮却不多，颜面下肢轻浮，舌淡紫体胖，苔微黄浊腻，舌下静脉紫粗，脉濡软、重按无力。综合分析，显然系肺脾肾阳均虚，致心血运行受碍，痰瘀交阻所致，因久病虚实夹杂，给予定喘散改汤剂，增加药味治之。处方：北沙参15g，煅鹅管石15g，白茯苓15g，妙白术15g陈皮7g，姜半夏7g，炙远志7g，焙百部7g，炙桑白皮7g，麦冬7g，当归身7g，附子7g，五味子7g，葶苈子7g，炙麻黄3g，另以紫河车30g、红参25g、蛤蚧1对研为细末。上述药物每日1剂，水煎取汁，分3次服，同时每次吞药粉2.5g。药尽10剂，请症悉平，之后以定喘汤加生白术、茯苓、酒熟地各20g，当归10g，取5倍剂量，其粉为细末，每次3g，每日3次，空腹服用。连服3料，体质明显改善，至今喘未再大发作。
评析：定喘散疗效较好。朱氏之定喘散，由红参、紫河车、蛤蚧、北沙参、麦冬、五味子、橘红组成，药虽七味，但对老人各类虚性咳喘均有较好的疗效。定喘散是宗李东垣《内外伤辨感论》之生脉散（人参10～15g，麦冬15g，五味子6～10g）扩充而成，此方对老年人各类虚性咳喘，均能在用红参、紫河车、蛤蚧峻补肺牌肾之同时，佐以沙参、麦冬养阴。五味子收敛肺肾之气。生脉散之功能益气养阴，止咳敛汗，朱氏补入润养肺肾之阴的北沙参峻补肾经气阴，且用血肉有情之品的蛤蚧、紫河车，更增加了本方的补益纳气作用，故对各种疾病所致的老年虚性咳喘收效尤佳。因为咳喘常与痰浊有关，所以朱氏复佐以理气化痰、功效平和且价廉易得的橘红，既可直接祛邪，又防蛮补壅中。本例患者西医诊断为肺气肿，中医辨证属肺脾肾阳均虚，致心血运行受碍，痰瘀交阻所致，久病虚实夹杂，给予定喘散改汤剂，取得了较好的疗效。定喘散药虽七味，却能补虚不滞邪，祛邪不伤正，足见其师古不泥的一代大家风范。临床中对于肾之气阴过虚，咳喘较甚者，常加煅鹅管石15g，其疗效更好些，《本草求原》中说鹅管石“暖肺纳气，治肺寒气逆，喘咳痰清”。
周仲瑛治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作案
导读：慢性喘息性支气管炎、肺气肿（哮喘）因感寒急性发作者较为多见，寒郁易于化热，应仔细分辨是否有热象在，不加分析地一见感寒而发就用温化补虚之剂容易出现失误。
案体：秦某，男，55岁。患者患哮喘五年，冬夏易发，此次于10月复发，迁延两月，经用青霉素、链霉素以及平喘止咳药等，咸不足言，上月因外感而加重，乃于人院治疗。症见气急咳喘，不能平卧，胸膈满闷，喉中有水鸡声，痰多色黄，咯吐不易，汗多怕冷，大便溏薄，舌苔薄黄，脉细滑数。西医诊断为慢性喘息性支气管炎、肺气肿急性发作。先从痰浊阻肺、肾不纳气论治，给予三拗，三子养亲，二陈加南沙参、熟地、沉香，同服黑锡丹，并用氨茶碱以及吸氧等，经治9天，病情无好转，喘甚时头汗多，痰黄稠如脓，舌质红，舌苔黄、中后光脱，脉细数（心率110次／分）。此属痰热伤阴，拟麻杏石甘汤加味。处方麻黄3g，杏仁6g，石膏30g，甘草3g，黄芩10g，桑白皮10g，川贝母10g，苏子10g，蛤粉12g，射干3g，竹茹5g。每日1剂，水煎服。药后喘急缓而头汗少，越日能停止吸氧，上方加鱼腥草、芦根继续服用。又经4天，脉搏90次／分，喘递减，仍服上方，1周后喘平，但咳痰稠黄难咯，咽干，舌红少津，脉细滑，阴虚之象已露，转予养阴清热化痰，用药为南北沙参、天门冬、五味子、白芍、蛤粉、知母、贝母、白前、杏仁、紫苏子、生甘草、瓜萎皮，用法为每日1剂，水煎服。经治半月，症情得解，继予六味地黄汤加味，巩固后出院。
评析：感寒者注意化热。本例患者始起虽因感寒而作，并见汗多怕冷、便溏以及动则喘甚等肾不纳气之症，但痰多色黄、舌苔薄黄、脉数等症状提示病有化热的趋势，投以温化寒痰、补肾纳气之剂，药证不符，故病情无好转。后改予清化痰热之麻杏石甘汤加味，方合效显，终投滋养肾阴而使病情好转稳定。
痰热蕴肺、肺肾阴伤，症见咳嗽气急，不能平卧，痰多色黄，咯吐不易，咽干口燥，舌质红而少津，脉细滑数。治当视其标本缓急，或以清化痰热为主，开壅遏之气，用黄芩、石膏、知母、桑白皮、蛤粉、海浮石、葶苈子之属，或以滋补肺肾为主，治生痰之本，选沙参、麦冬、五味子、天门冬、生地、冬虫夏草等，或二者结合应用，临证当仔细斟酌，恰当选方用药，方能取得好的疗效。
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